他是烤肠爱好者,为何手上多了一个包

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他是烤肠爱好者，为何手上多了一个「包」？

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透析低血压的诊断和治疗

医院透析中心齐卡

来源丨齐卡医生

（ID：qikadoc）

按：此文系根据我为一次小型CKD-MBD规范化治疗会议总结的一例病例分析改写而成。

一

接诊

年12月6日，科里来了个24岁的小伙子。问诊第一句，小伙子就说：我胳膊上长了个包。

记得那一天，一共来了仨外地患者，其他两个都是内瘘的血管瘤，所以，当我听到这位小伙子的主诉时，也想当然的以为是内瘘上的血管瘤呢。还不禁感叹道：今天啥日子，「包包」过节了！

可当这位患者挽起袖子来让我看的时候，却发现：这个包跟另外两个包完全不一样，根本没长在做瘘的左前臂，而是右手（非内瘘侧）的手腕部。

患者右手腕部可见2×2cm大小之占位性病变，局部轻度红肿，质稍硬，有触痛

再继续问诊：患者年起医院接受血液透析治疗，至今已经有两年病史。该院不定期进行不定期进行血常规、生化、iPTH、铁蛋白等检测。

近1年以来，这位小伙子的iPTH值进行性升高，近期高达ng/L（以下单位省略）以上。

此外，患者的血清磷酸盐水平持续高位，4mmol/L（以下单位省略）以上。

在CKD-MBD方面的治疗上，医院曾给予碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧、骨化三醇冲击等治疗，但都很不系统。

4点多的磷，咋来的？

小伙子自诉饮食不控制，是「烤肠」爱好者......

大街上常见的烤肠，典型的加工食品的代表

问诊到这，我突然想到患者走进诊室的步态有点特别，于是我让患者再走两步。果然，是典型的继发性甲状旁腺功能亢进患者常见的所谓「鸭子步态」。

我心想，患者右手包包的诊断基本上可以确定了，其他的可能性，包括软组织感染、痛风、血管瘤什么的，从一元论角度分析，基本上都被排除了。只剩下一种可能：软组织钙化。

患者没带任何化验单过来，但我也没打算让他抽血再查，而是直接开单子拍了右手手腕部的X光片，正侧位各一张。

可以看到，右手手腕部桡侧可见到团块状显影。

至此，之前的判断进一步证实：典型的继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）合并软组织钙化。

如此严重的SHPT，什么西那卡塞，什么骨化三醇冲击自然不再考虑。事情反而简单了：直医院甲状腺头颈外科杨长东主任，甲旁切，开刀。

把病情和治疗方案跟小伙子交代清楚之后，他说回家考虑两天，再准备点钱，过两天联系杨主任住院。

二

治疗

没过几天，杨主任反馈回来消息，这位小伙子住院了。

事后我发现，我当时还是忽略了一件事情，忘记跟杨主任沟通，暂时先不管这位患者胳膊上的软组织钙化，直接做甲状旁腺切除（PTX），看看这个包能不能自己消掉。

实际上，事情的发展是这样的：

年12月12日，患者在局麻下做了右手腕部钙化包块的切除术。

术中可见奶酪样的白色钙化组织，可惜的是，当时没留下图。下图是在某透析通路群中施娅雪教授切除血管瘤过程中发现的钙化组织，长得很像，供大家参考，看像不像奶酪？

12月15日，如期实施了PTX手术，术式为全切，未种植。

术前检查iPTH，Ca2.43，P4.65，ALP.1。

术前超声检查四枚甲状旁腺腺体均呈现为腺瘤样增生（上图1-4分别为左上，右上，左下，右下）

术中图片，使用了纳米碳之后的甲状腺组织呈现黑色，跟甲状旁腺组织一目了然

切除下来的四枚腺体

术中切除第4枚旁腺后，马上采血急查，iPTH.5，证实手术成功，切干净了。

术后第一天，患者出现手足面麻木症状，一查血钙1.64，当天补钙10克，其他化验单：iPTH14.45，K5.77，P2.9。

第二天Ca1.97，补钙5克。

第四天iPTH4.37，Ca1.87。

第七天PTH4.98，Ca1.78。

患者病情稳定后，很快出院。

术后，患者的症状可以说是得到了立竿见影的改善，包括：骨痛症状完全消失；饮食改善，干体重上涨5kg；贫血明显改善：从术前64g/L在3个月内上升到g/L；iPTH从术前+下降至个位数；术后一过性低磷低钙，但经过积极补钙治疗后逐渐纠正......

故事似乎是个HappyEnding，但是，当我再对患者进行随访时，发现一个跟其他做完甲旁切的患者完全不同的地方：近期再次出现严重高磷血症，甚至高达5.79mmol/L......

4月18日化验血清无机磷高达5.79！

根据KDIGO年CKD-MBD指南的建议，血清磷酸盐应当控制在1.77mmol/L（5.5mg/dL）以下，即使年新的指南更新中对血清磷酸盐的标准不做硬性要求了，但也应当尽量接近正常范围内。

我所在的中心的患者，如果血磷超过3，基本上等待Ta的将是我的一番哼哼教导甚至不那么友好的训斥，所以，我在采集这位小伙子信息的时候，实在是受不了如此之高的血磷水平，直接通过