髓内钉与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折疗效

作者：李刚、魏万富、刘欣、杨涛来源：中华医学杂志,(41)

目的

比较髓内钉与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的效果。

方法

医院年4月至年6月收治的37例老年肱骨近端骨折患者，男13例，女24例，年龄（66±5）岁。按照随机数字表法将患者分为观察组（17例）和对照组（20例），分别给予Multiloc髓内钉内固定和锁定钢板内固定。比较两组手术时间、术中失血量、骨折愈合时间、疼痛模拟视觉评分（VAS）、肩关节功能Neer评分。组间数据比较采用t检验。

结果

观察组手术时间较对照组短[（72±7）min比（89±9）min，t=6.，P0.05]；术中出血量为（56±6）ml，低于对照组的（74±8）ml（t=7.，P0.05）；观察组肩关节功能优良率为94.1%（16/17）、对照组为90.0%(18/20)（χ2=0.，P0.05）。观察组术后1dVAS评分为（3.6±0.8）分，低于对照组的（4.9±0.8）分（t=4.，P0.05）；观察组术后6个月Neer肩关节功能评分为（81±8）分，高于对照组的（76±8）分（t=2.，P0.05）；观察组术后6个月外翻角度为19.21°±2.88°，大于对照组的16.32°±2.63°（t=3.，P0.05），肱骨头内翻角度为3.57°±0.47°，肱骨颈干角度°±10°，均小于对照组（分别为5.24°±1.26°和°±13°）（t=5.、2.，均P0.05）。两组术后12个月肩关节功能评分、并发症发生率差异均无统计学意义（均P0.05）。

结论

髓内钉与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折均可获得较好的疗效，但髓内钉手术时间更短，术后疼痛轻，恢复快。

肱骨近端骨折占全身骨折的4%~5%[2]，多见于老年群体，其发生与骨质疏松关系密切，亦称骨质疏松性骨折。由于老年人机体功能衰退、骨质强度及对手术耐受性下降，对多数移位不明显、稳定性骨折类型多采取保守治疗，而其他类型多采取手术治疗[3,4]。本组患者肌力尚可，肱骨大小结节均发生移位,关节面骨折块和大、小结节对位欠佳甚至伴有大、小结节撕脱，且骨质破坏较为严重，因此选择手术治疗。但由于骨折部位的特殊性，内固定螺钉在骨质中的把持力下降，若内固定方法选择不当，失败率较高。如传统钢板塑形困难，内固定失败率高达70%[5]。因此应选择适宜的固定方法。

肱骨近端锁定钢板具有成角稳定、固定可靠、利于保护骨折端血运、肱骨头缺血性坏死发生率低等特点。尤其适合多部分骨折且合并骨质疏松的患者[6]。本研究中，肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折后的优良率为90.0%，略高于梁嘉均等[7]报告的81%，与匡嘉兵等[8]报告的88.89%相似。相较于锁定钢板，肱骨近端髓内钉内固定切口较小，出血来源较少，可微创操作，操作更为简便，不影响骨折处血供，且可减少术中复位时间，因此术中出血量更少，手术时间更短。本研究中，观察组手术时间较对照组短，术中出血量低于对照组，也说明了这一点。高峰等[6]的研究也认为，髓内钉较锁定钢板所用手术时间更短，出血量更少。

本研究中，观察组术后VAS评分均低于对照组，观察组术后3个月、6个月Neer肩关节功能评分高于对照组，可能与髓内钉对机体的创伤更小、对软组织的侵扰更少，因此修复时间更短，而锁定钢板内固定的切口较大，且为切开复位内固定，术中对组织反复牵拉有关。患者疼痛轻，术后可尽早进行功能锻炼，因此患者术后肩关节功能恢复快。但两组骨折愈合时间、术后12个月肩关节功能评分、肩关节评分优良率无明显差异，提示尽管髓内钉较锁定钢板固定患者恢复快，但最终两种手术方式均可获得较好的治疗效果。与高峰等[6]的研究结果一致，也与丁裕润等[9]的研究结果相似。丁裕润等[9]报道髓内钉组与锁定钢板固定组患者在术后6个月Neer肩关节功能评分在疼痛、解剖功能重建方面无明显差异，但在功能、活动范围评分及总分差异明显，以髓内钉组评分更高。齐磊[10]报道锁定钢板组与髓内钉组肩关节功能评分优良率分别为81.58%和90.32%，与本研究结果有差异。观察组术后6个月外翻角度大于对照组，肱骨头内翻角度、肱骨颈干角度小于对照组，也说明髓内钉治疗更利于患者恢复。

本研究中，观察组并发症发生率为11.8%，对照组为20.0%，低于高峰等[6]报道的24.1%和34.3%，高于刘晓锋和李秀山[11]报告的17.2%和11.3%，但两种手术方式差异均无显著性。尽管如此，多数学者仍认为髓内钉并发症发生风险较锁定钢板更小，更为安全。这是由于髓内钉闭合复位内固定对软组织的损伤更小，对局部组织微循环的重建能力及软组织抗感染能力影响较小，术后恢复速度快，并发症的发生率相对较小；此外，髓内钉为同心圆固定，生物力学稳定性好，多平面锁定螺钉可固定多个骨块，把持力好，固定牢固，利于术后早期康复治疗，也利于关节粘连、僵直等并发症的发生；且Multiloc髓内钉可多平面、多方向的近端螺钉锁定固定，有利于大、小结节的固定，同时螺钉头部留有缝合孔，有利于术中利用缝线对大结节、肩袖进行固定，从而增加固定稳定性，并能减少退钉的发生。而锁定钢板患者创伤大、术后恢复速度慢，更容易发生切口感染、延迟愈合等并发症。本研究中，髓内钉组有2例发生肩关节周围疼痛，可能与术中肩袖损伤有关，经理疗后好转。锁定钢板组1例浅表感染者，可能与术中软组织损伤较重有关，经对症处理后感染治愈；2例骨折延期愈合者可能与患者松质骨粉碎严重，加之术中对局部血运的破坏有关；螺钉退出1例，可能与患者骨折端粉碎、骨质疏松较重、术后肱骨头内翻塌陷等有关。通常情况下，肱骨近端骨折愈合时间在6~8周，本组患者平均超过13周，可能与患者年龄较大、骨质疏松严重且有部分患者骨折端粉碎有关。

总之，髓内钉与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折均可获得较好的肩关节恢复功能，但前者所需手术时间更短、术后疼痛程度更轻、术后恢复更快。

参考文献略