AMS专栏感染治疗的六架马车

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逸礼《王度记》记载：“天子驾六，诸侯驾五，卿驾四，大夫三，士二，庶人一。”说明古时候天子乘坐六匹马拉的车，享有最高待遇。

感染是重症医学领域导致患者死亡的主要原因之一，因此对于重症感染的治疗，我们重症人理应给予足够的重视。在长期的和感染做斗争的过程中，本人总结了治疗感染的六项措施，称之为治疗感染的六架马车。这六项措施分别是：感染源的控制，抗生素的应用，营养支持，内稳态的平衡，免疫支持，康复锻炼。切实用好这六项措施，感染往往都会有比较好的结局。

感染源的控制是第一位的，也是关键性的，没有感染源的控制，再多再好的抗生素，也难以控制感染，单用抗生素的结果是感染迁延不愈，最终治疗失败，还增加了耐药菌的产生；在感染还没有局限前，给予应用抗生素，治疗可能的血流感染和使感染局限；营养支持是治疗感染的基础，必须给予很好的营养支持；保持内稳态平衡是因为我们人体细胞早已适应了平衡状态，如果内稳态失衡，细胞功能不佳，那么由细胞组成的器官功能也将不佳；重症感染患者，往往存在免疫功能抑制，因此需要给予免疫支持，利于机体控制感染；康复锻炼是重症感染患者完全康复的助推器，因此疾病早秋就要注重患者感染的康复治疗。今天这着重讲述，感染源的控制。

感染源的控制

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控制感染的时间窗

众多文献和拯救脓毒症运动指南都建议对于脓毒症或脓毒症休克的病人，尽快地鉴定出需要紧急控制的感染部位，并尽可能地给予合理地医疗干预。文献也表明在诊断感染后6-12h内给予感染源控制，患者获利最大，超过这个时间，患者生存率就会降低，可见及时对于感染源的控制非常重要。我国目前很多ICU医师是内科医师出身，往往会忽略及时对于感染源的控制。反之及时对感染源的控制，可以减少细菌毒素对机体的打击，阻断炎症反应和休克后续微循环的多灌少流、不灌不流，进而减少救治的难度。

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采取控制感染源的方法

采用何种方法控制感染源，需要权衡风险和获益。因为干预感染源可能面临着出血，瘘，器官的损伤。感染性休克的患者，整体病情危重，微创的方法通常作为首先的治疗方法，在ICU内床边B超引导下的各种穿刺置管引流，CT引导下的穿刺引流，往往是首选的引流方法。微创的方法不可行或者不充分时或者诊断不能完全确定时，考虑开放的外科手术的方法引流。

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保持引流的通畅

不管是何种控制感染源的方法，通常都会留有引流管。临床常用的深静脉穿刺管，猪尾巴管，扁管。由于这些管道管腔偏细，而脓液比较粘稠，有时伴有坏死组织，很容易把引流管堵塞，特别是猪尾巴管，虽然前段有几个侧孔，但由于自然状态下，猪尾巴管前段处于弯曲状态，因此非常容易堵塞管腔，导致引流不畅，通常情况下，这些被动的引流管道，需要每天应用5-10ml生理盐水冲洗，冲洗的时候用5-10ml的注射器，大容量注射器由于冲洗完往外抽时，负压太大，很容易导致引流管贴壁吸附周围组织，导致无法抽出冲洗液，并且易致导管周围组织堵塞导管尖端和周围的侧孔，因此需要应用容积小的注射器。即使用了小容量注射器，进行冲洗，仍然可能遇到冲洗水冲进到脓腔后，冲洗液抽不出，这种情况，往往是因为在引流管的侧孔处已经出现活瓣式堵塞，冲水时冲开堵塞的活瓣，往外抽冲洗水时，活瓣回归到侧孔，导致堵塞，这种情况下的处理方式是只冲5ml左右的冲洗水，不往外抽，以期活瓣异位，保持引流的通常，实在不能保持引流通畅，就拔除引力管，重新更换成新的引流管。

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变被动引流为主动引流

各种穿刺及术后放置引流管引流大多是被动引流，被动引流效果往往欠佳。因此在情况允许而被动引流效果不佳的情况下，尽可能变被动引流为主动引流。目前临床上主动引流分两种，一种是开放式的，称为双套管，引流管管腔及脓腔和大气通，持续应用生理盐水冲洗，为保持引流通畅，这种管道需要每天转动，检查内套管是否堵塞，否则及时予以更换。这种管道，由于与大气相通，理论上讲是不能应用到胸腔的，但是在一定条件下也可以应用，本人已经有8例患者经历了胸腔双套管，8例患者的胸腔感染全部治愈。另一种主动引流管是用于胸腔和皮肤软组织浅表部分的创伤和感染的VSD，这种引流装置，由于未于大气接通，也没有持续冲洗，引流管道容易堵塞，因此每天要在VSD贴近皮肤的引流管自带的冲洗管上冲洗一到二次，保持引流管道通畅。

总体来说对于感染的治疗，最为关键的是感染源的控制，控制感染源，尽可能做到及时、微创、通畅、主动。以期利于患者的康复。

供稿/审校：李金海医生

医院重症医学科