疑难病例分享二

被掩盖的原罪

THEGUILTY

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病历摘要

患者，男，55岁

主诉：左小腿肿胀4月余，加重伴活动受限1月

现病史：平日体健，起病缓，辗医院，予以消肿，抗炎等治疗4月余，未见明显好转，由起始左下肢踝关节周围肿胀进展至小腿中上段，遂于我院血管外科就诊

既往史：否认发热、抽烟喝酒、糖尿病、冠心病及相关手术史等

外科查体：

左腹股沟区椭圆形包块（9×6cm），质韧，边界清，不伴触痛左下肢腘窝以下肿胀明显，皮温、皮肤张力较对侧高左小腿中下段内侧红肿明显，皮肤发红破溃，少许清亮渗液，范围约4×8cm

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超声所见

左侧股总静脉、大隐静脉汇入股总静脉处瓣膜关闭功能不全

左侧股浅静脉远段、腘静脉血栓形成

左侧腹股沟区包块扫查发现边界不清，形态不规则的低回声包块，且位于股浅动、静脉间者致左侧股浅静脉受压，彩色多普勒显示无明显血流信号

左小腿包块处扫查：小腿皮下软组织水肿，肌层内多发异常回声，边界不清，形态不规则，以低回声为主，回声欠均质，CDFI可见条状血流信号

超声报告

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临床考虑

左下肢深静脉血栓形成，左小腿软组织感染？

患者炎性指标不高，为改善患者下肢水肿及降低肺栓塞风险，拟行介入治疗

下图为血栓抽吸后

DSA证实腹股沟区血管回流尚通畅，股腘静脉侧枝循坏开放尚可

介入抽吸多为陈旧性血栓

介入术后抗炎治疗效果仍不佳

思考：肿胀原因不明（肿瘤？）

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穿刺活检

病理诊断：恶性B细胞非霍奇金淋巴瘤

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PET/CT

淋巴瘤主累积胸主动脉弓，左侧腹股沟区，左小腿

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骨髓穿刺

骨髓活检显示增生性骨髓象，无明显骨髓侵及迹象

骨髓免疫组化：弥漫大B细胞淋巴瘤

基因染色体示无相关基因重排，提示预后可能良好

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明确诊断

弥漫大B细胞淋巴瘤

治疗方案：R-DA-EPOCH

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出院随访

在我院住院1月后，经过化疗左腹股沟肿块较前缩小，左小腿破溃皮肤渗液减少，大部分结痂，左胫前肿胀消失，左足背轻度肿胀，症状得到明显好转

出院1周后超声复查，如下图所示，小腿处包块缩小至一半左右

（A：化疗前B：化疗后）

总结：

本案例中，患者主诉下肢水肿，临床开具血管检查，超声检查发现血栓，继而外科处理血栓，看似循证医学链完整，但是原罪却逍遥法外！软组织淋巴瘤在超声上无特异性，且检查者对本病认识不足，漏诊及误诊率高，作为在临床决策中起承上启下作用的超声医生，我们如何才能做到窥一斑而知全豹，必然离不开临床工作中认真仔细，捕捉疾病的蛛丝马迹，反复归纳和总结，共勉！编者编者

撰文/编辑：张雨

审稿：王婧

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