内科ICU耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的主动监

检索：彭雪儿（医院）

翻译：秦维霞（医院）

审核：黄辉萍（医院）

背景

由耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(以下均简称为CRAB)引起的感染，其发病率和死亡率高，已成为重症监护病房(ICUs)一个主要的问题。这项前瞻性研究调查的是主动监测以及隔离和强化接触预防措施(以下均简称IECP)，对随后CRAB感染和多粘菌素使用的诊断价值和影响力。

此项前瞻性研究共纳入例在年4月到年11月期间入住医院（ChonnamNationalUniversityHwasunHospital）的ICU患者。

所有患者在入院时进行CRAB筛检、入院后48小时、然后每周一次，直到检出CRAB或患者转出重症监护病房。每个病人采取3个部位的标本：喉（没有气管插管的患者）或气管（气管插管的患者）；皮肤破损部位，包括导管插入点、压疮、手术创伤部位等；和尿液。气道吸引用22号抽吸导管在粘液处抽吸收集样本(SpecimenTrap;Busse,Hauppauge,NY)、咽及皮肤拭子由护士用棉签醮0.9%生理盐水采集，采集护士是ICU护士或感控人员。

标本需在１小时内转运并接种到麦康凯琼脂平板上进行培养。对怀疑有不动杆菌的细菌菌落菌采用VITEK2系统的进行菌种鉴定(bioMérieux,Marcyl’étoile,France)。药敏试验采用VITEK2ASTGN09卡。根据临床和实验室标准协会指南来解释抗菌药物敏感性结果，根据临床和实验室标准研究所的折点将对美罗培南或亚胺培南耐药的分离菌株定义为CRAB。

干预

从年4月起在内科重症监护病房进行干预。根据CRAB培养的不同结果采取感染控制干预措施，包括隔离和集中患者。指定专人护理CRAB定植患者，加强接触预防要求所有的医护人员和访客进入隔离室污染区先戴手套、穿隔离服。用Terralin清洁剂(SchülkeMayr,Norderstedt,德国)清洗病人护理设备和床，并用1:次氯酸钠溶液一天至少两次清洁环境。我们把ICU分为临时区，清洁区，污染区几个部分。污染区包括4个隔离室，每个房间有1张床。患者首先进入临时区，根据最初的监测培养结果，患者被转移到清洁或污染区。在污染区，患者住在一个单间里，由一个只照顾CRAB阳性患者的护士专门照护。房间和床都标有“CRAB”和“污染区”字样。年5-10月进行强化监测，由ICU护士或感控人员根据住院时隔离和集中情况以及被监测的每个患者的监测培养结果，用正式的表单进行数据收集。该表单包括医护人员或访客进入房间时戴手套和穿隔离衣，清洗病人护理设备和床，和日常环境清洁的依从性。强化监测期间，每天由感染控制护士完成依从性监测。在控制和干预期间，医院抗菌药物处方控制程序和手卫生政策没有改变。

结果

主动监测发现例（15%）CRAB定植患者，70例（6%）进展为CRAB感染。

患者的基本特征见表1。CRAB阳性组使用气管插管，机械通气，中心静脉导管，和鼻胃管的频率明显高于阴性组（P＜0.01）。CRAB阳性患者前一年住院率也较阴性组高。癌症患者和充血性心力衰竭患者与CRAB的获得相关，而男性肝硬化患者与CRAB获得呈负相关（P≤0.05）,IECP与CRAB获得也呈现负相关（P＜0.）。

表1ICU的1,例患者CRAB定植的基线特征和危险因素

注：以n（%）或标准差来表示值。*1年内。?6个月内。

在多因素分析表中（表2），气管插管与CRAB获得明显独立相关（比值比OR=3.61；95%CI：2.19-5.06；P＜0.），而IECP与CRAB的获得呈负相关（OR=0.16；95%CI，0.10-0.27；P0.)。

表2例受调查的患者CRAB获得的独立危险因素

在例患者中，6%（70/）住ICU期间感染CRAB占，每0例床位日发病率为9.8例。总体而言，CRAB阳性组发生感染恶化（59/；35%）的比CRAB阴性组（11/；1%）多（P＜0.）(表3）。在CRAB阳性患者中，肺炎是最常见的感染，其次是中心静脉导管相关感染。在CRAB阴性患者中，中心静脉导管相关感染最常见，其次为肺炎。

表3在ICU住院期间的CRAB感染检测

注：括号中的值表示百分比

*7例患者中，4例中心静脉导管相关性菌血症，1例细菌与皮肤及软组织感染和2例不明原因的菌血症。

**23例患者中，10例菌血症和肺炎，10例中心静脉导管相关性菌血症，2例皮肤软组织感染的菌血症和其他1个有来历不明的菌血症。

表4列出了CRAB感染的危险因素。在多因素分析中，气管插管（OR，1.87；95%CI，0.94-3.07；P=.）和中性粒细胞减少（OR，1.88；95%CI，0.99-3.53；P=.）与CRAB感染独立相关，而ICEP与CRAB感染明显负相关（OR,0.17;95%CI,0.10-0.27;P.）。

表4例受调查患者CRAB感染的危险因素

注：括号内的值为百分数

每个CRAB监测培养标本预测继发CRAB感染的敏感度，特异度，阳性和阴性预测值都有所不同。3个标本一起预测CRAB感染的敏感度，特异度，阳性和阴性预测值分别为84%，90%，47%，98%。喉或气管插管预测CRAB感染的敏感度，特异度，阳性和阴性预测值分别为83%，90%，49%，98%。皮肤和尿液标本预测CRAB感染的灵敏度非常低（分别为10%和3%）。用受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve，简称ROC曲线）来比较每个解剖部位监测培养CRAB的敏感度和特异度。喉或气管标本继发CRAB感染的曲线下面积（AUC）（AUC=0.；95%CI，0.-0.）远远高于皮肤（AUC=0.；95%CI，0.-0.）或尿液（AUC=0.；95%CI，0.-0.）标本。预测CRAB肺炎培养方面，喉或气管培养的AUC（AUC=0.；95%CI，0.-0.）显著高于皮肤（AUC=0.；95%CI，0.-0.）或尿液（AUC=0.；95%CI，0.-0.）。

IECP对ICU的CRAB定植、继发感染及多粘菌素使用的影响研究期间，实施IECP前后ICU的手卫生依从性没有明显差异（78%,/和79.1%，/）。在强化监测期间，隔离和集中管理病人、，手套或隔离衣使用，病人护理设备清洗，环境清洁的依从性逐步升高（图1），且强化监测期后依从性保持在85%以上。

图1耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）定植和感染的发病密度、多粘菌素抗菌药物使用密度、隔离和强化接触预防的依从性（IECP）。(A)CRAB定植的发病密度。（B）CRAB感染的发病密度。（C）多粘菌素抗菌药物每月使用的密度。（D）强化监测期间IECP的依从性

CRAB定植月发病密度如图1A所示，在干预前发病密度为每0个住院日34.1例（95%CI，28.6-40.4），但执行IECP后明显下降至每0住院日6.5例（95%CI，4.4-9.4）（发病率比[IRR]0.19；95%CI，0.13-0.29；P0.Poisson回归分析）。CRAB感染月发病密度如图1B所示。执行IECP后发病密度显著下降，从每0住院日14.7例（95%CI，11.1-18.9）降至每0住院日2.6例（95%CI，1.4-4.6）（IRR，0.18；95%CI，0.09-0.34；P0.）。多粘菌素AUC也明显下降，从每0个住院日65.5的剂量降至19.9（IRR，0.30；95%CI，0.26-0.36；P＜0.）（图1C）。

结论

主动监测对后续的CRAB感染具有良好的特异性和阴性预测值。执行IECP的主动监测与CRAB定植及后继感染成负相关关系，并与ICU患者多粘菌素使用减少有关。

原文信息

题目：

Activesurveillanceforcarbapenem-resistantAcinetobacterbaumanniiinamedicalintensivecareunit:Canitpredictandreducesubsequentinfectionsandtheuseofcolistin?

作者：

JoonHwanAn；Yu-HyoungKim；Jeong-EunMoon；JongHaeJeong；Soo-HyunKim；Seung-JiKang；Kyung-HwaPark；Sook-InJung；Hee-ChangJang

（编辑：周嘉祥）

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