（本文不仅适合保险从业人员阅读，客户朋友也可作为参考）
“理赔”的难题
“理赔”对于购买保险的客户来说是个绕不过去的话题。
“理赔”对于我们这样的保险顾问来说，更是一个体现我们职业/行业价值、个人专业能力的重要问题。
然而“理赔难”，却是部分客户、甚至保险从业人员的一种刻板认知，有人觉得“保险公司都一样，说的时候好听，要赔的时候总是能不赔就不赔”。
但是实际操作中是这样吗？
作为从业多年的保险顾问，我们团队已经理赔了近40宗重大疾病个案，以及更多的医疗险，金额超过万港元，从我的切身体会来看，保险公司“拒赔”，一定是找到了它认为足够的理由和依据，并不是坊间传言的“这也不赔，那也不赔”。
作为客户和理财顾问，我们应该认真研究理赔的逻辑和专业要求，以事实和合同为依据，帮助客户争取合法合理的权益，同时维护保险行业的健康发展风气，促进行业稳定发展。
那么：
出现拒赔的原因一般是什么？
在什么环节容易出现理赔纠纷？
什么时候我们可以提出申诉？
申诉或者申请理赔时，有什么技巧或者注意事项呢？
1、理赔可能出现的结论、原因和解决Tips
（1）正常赔付（今天不讨论）
（2）拒赔
原因可能是：
?自杀自残自伤、酒驾毒驾等
?先天性疾病（部分产品现在也保先天，需看条款）
?既往症（健康申报有瑕疵）
?等待期出险
?没达到条款约定的疾病/重疾标准/治疗手段要求
…………
解决Tips：
这几点如果保险公司拒赔，通常都是合同约定的明明白白不能赔，所以谈不上“解决”，只是要预防一种情况：客户觉得能赔，你告诉他/她按合同不能赔，导致客户不高兴。
要预防这种情况，销售要做好事前沟通，让信息充分对称，让客户对于保险的保障范围有比较准确的心理认知。
?理赔资料不符合要求
发票问题：复印件、缺盖章等
病历：模糊、表述不清楚、前后矛盾
解决Tips：提前看仔细、避免浪费时间
?医院的级别和性质问题
买的医院，要求三甲还是有自己的“医院清单”？医院、医院、干部病房、特需部等，需要和合同对应。
如的确因为紧急情况或者医学上的专业建议，医院的，可以试试特别申请。
（3）比例/部分赔付
?同一次医疗事件中部分是除外或免赔，但另一部分可以赔。
例如：生育费用在一般医疗险中都是免赔，但有客户可能会在生产过程中“顺便”做一些类似子宫肌瘤切除等手术，那么这部分费用，医疗险是可以申请赔付的。
或者，客户保单是胃炎除外，但这次客户治疗胃炎顺便也治疗了咽喉炎，那么咽喉炎这部分是可以赔付的。
（4）协议/通融赔付
注意，在以下所说的情况中，保险公司占据优势地位。
有一些有特殊情况下，证据、合同条款都显示保险公司可以不赔，但现实有时候往往很复杂——比如虽然证据不支持，但客户坚持说“我真的没有撒谎”、或者客户多多少少找到了一点对自己有利的证据、而保险公司拒赔证据又的确不是%无瑕疵.........的时候。
客户、保险顾问可以事实为基础，据理力争，然而最终是否能理赔到？以及理赔金额是否可以覆盖沟通过程的时间/金钱/精力成本，就需要个案评估了。
（4-1）事实认定不清：
例如意外门诊，主诉说“摔了一跤，腰疼”到医院检查拍片，发现腰椎间盘突出，但是诊断记录没有任何可以体现出来“摔倒”的因素——例如软组织挫伤等。
这种就是扯不清楚的情况：有可能客户真的是摔了一下，去医院查才发现腰椎间盘突出；也有可能客户原本就是腰突，为了要理赔，医院说是摔了一跤。
如果诊断、检查证据都不符合“意外”的，保险公司可能拒赔。
然而，有时候的确会出现，客户坚持说“我真的是意外”，尽管证据不支持。客户这时候会觉得很冤枉，那么我们怎么办呢？
解决Tips：
?顾问可以尝试帮客户坚持、争取
若顾问很了解客户，知道的确客户是没有撒谎，可以帮客户争取，有机会保险公司可以出于人道/客户关系的角度，做出部分让步。
?提醒客户、提醒医生，病例要认真写、写准确
在诚实的前提下，尽量用便于理赔的语言来清晰的描述。
?若“结论”可能影响后续其他理赔，务必注意
例如，客户的意外比较严重，可能导致以后伤残、重疾等等后续问题，会牵扯到后续其他保险的理赔的，那就要非常注意这个“事实认定”了，不可给未来留隐患。
（4-2）怀疑客户带病投保、但证据不是%充足
例如：客户投保3年，因为心肌梗塞就诊申请理赔；但病例上写了一句“高血压5年病史，服XX药”，从这个证据看，肯定是带病投保。但是从其他途径又没有调查到任何其他证据，只有这个“孤证”。
然后，我们和客户沟通，客户又一口咬定“是医生写错了”，如果医生帮忙修改了病例，并且签字确认了，那这时候客户就占据优势地位，可以主张理赔。
然而，医院和医生比较强势，或者限于某些管理规定，不能修改病例（原因很复杂）的时候，我们怎么办呢？
只能如实说明原因，尽可能附上证明材料（例如5年前的体检报告，上面显示“血压正常”），向保险公司求情，这时候是否理赔、理赔多少，主要就看保险公司了。
解决Tips：
?提醒客户：主诉病史要准确，不要因为紧张，就随意乱说病史
?让客户提醒医生：病例要认真、准确，别直接“套用模板”——有部分医生补交马虎/医院管理不太规范的，写电子病历的时候，甚至会直接复制黏贴别的病人的病史资料，我们要提醒客户，注意提醒医生别这样搞，很麻烦。
?客户拿到病历后请仔细看，有不符合事实的，马上请医生修改
?前期告知的时候，一定把好“如实告知”关
主要纠纷点：病历、医保、关键事实的认定
（1）病历记载：是否存在不实告知
?主诉和既往史的描述，有没有指向投保前/等待期？
?门诊病历包含了客户很多年以来的就诊记录，交上去可能发现很多问题
解决Tips：
?病例不能乱写
?提交材料时注意检查，可以只提交和本次理赔有关的材料
（2）医保记录：是否存在不实告知
（吐槽一下：咱们国家的医保真的是好政策，这么穷的国家，几乎做到“全民医保”，这是非常奢侈的。但咱们医保的管理漏洞实在太多，各种不规范操作——医保借用、乱报销、医保套现、医保拿去买米买油......这样真的会最终搞死医保，也顺便给保险理赔带来各种各样的麻烦）
?有些地方的医保录入的记录，不一定是对的（管理不规范）
例如：因为“上呼吸道感染”就诊，但医保记录里可能写的是“慢性支气管炎”（原因很难说，可能就是因为乱写，就好像很多人身份证出生日期是错误的一样），前一种疾病不影响投保，后一种就会影响投保。
需要调查证实，或者客户提供当时的实际病例去佐证。
?医保卡借用问题（这点尤其要注意）
这些记录全都会当成客户自己的病史，非常容易引起纠纷。
因此，我们的医保卡千万不要随意借给本人以外的人使用！
如果本地确有政策，医保卡可以“亲属共济”，那么在给亲属拿药、看病的时候，一定记得留好证明，确认医保里面不要把亲属的疾病记录在自己名下！
?为了医保报销的方便，随意增加、修改诊断
比如只有高血脂，为了报销之类的原因，随意写上冠心病之类。
比如，A有福利报销，B没有，因此A很大方的把卡借给B去拿药。
更有甚者，通过医保卡买药之后卖出，借此“套现医保卡”。这些都可能涉及违法！
（这种做法，真的是在谋杀自己的信用！！！！！）
?责任认定问题：医院给出的诊断不一样
例如有些医生写是“先天”，有些又不是。
解决Tips：
?提醒客户和医生要好好沟通
写“先天”之类不利理赔的结论时，请严谨一点，如果不能确认，最好不要写。
?不要借用医保卡，如果政策的确允许借用、切记留下证据
?如果以前不小心有了医保借给别人使用的记录，努力自证清白
医保卡记录混乱、不利理赔的情况并不罕见，如果的确发生了这些情况，我们可以尝试提供：
客户有无规律的每年体检记录？
客户有没有家人、自己的病例记录？
等等，来侧面尝试“自证清白”。
（3）关键事实的认定（注意和合同约定比对）
包括重疾确诊、意外的确认、治疗方式等。
例如：医疗记录是“摔倒伴晕厥”的诊断，但到底是先摔后晕，还是先晕后摔？这可能会影响究竟是意外险还是医疗险理赔。
Tips：
在尊重事实、尊重专业的前提下，意外原因、主诉、诊断都要尽量注意用有利于理赔的表达方式。
注意事项和实用技巧
（1）提出理赔申请的时间：2年以内VS2年以上
部分同行常常会宣传“2年不可抗辩”条款，容易误导客户认为“不需要如实申报，因为只要撑过2年，就没事”，事实上如果是重大过失或故意隐瞒，即使过了2年以上，一样可以拒赔。因此“如实申报”是必须的，“诚信”是第一原则。
这里说的2年，指的是如果申请理赔时间是2年以内，保险公司大概率会怀疑客户带病投保，会严格审核理赔资料，并通过一切手段搜集客户既往病史的信息，因此找到瑕疵的概率会比较大，早期理赔对客户会比较不利——这点其实非常容易理解。
（2）用不同保险公司之间的不同理赔结论，互相影响
如果客户同时理赔不同保险公司的产品，可以用结果较好的那家，给较差的那些家施加影响。
（3）证据原则
保险公司做出决定，有时候证据未必%充足，我们可以寻找到有利于客户的证据，讲道理、摆事实，和保险公司进行谈判。
（4）投诉压力
若顾问和客户觉得保险公司处理不公，自己确有证据，可以向监管机构、政府主管部门提出申诉或者投诉，或者在尊重事实的前提下，求助媒体进行舆论监督。
（5）历年法院判决的案例
若司法机关以往有类似的胜诉案件，可以拿出来和保险公司进行沟通。
Tips：
在依法、尊重事实的前提下，要学会和保险公司“讨价还价”。
如果保险公司出具拒赔结论，我们首先要仔细复核，以及和客户一起寻找对我方有利的证据。
总结：如何才能“%理赔”？
（1）销售前
?要做好健康告知，为客户解读好条款，统一双方预期
?提醒客户不可“外借、套现医保卡”，平时看病/拿药记得核对医保卡和病例记录是否准确
?尽量避开等待期就诊。
（2）就诊前/就诊时
?医院/医院
?病例描述若指向投保前和等待期，请和医生确认、表述要准确严谨
?请客户提醒医生，注意诊断的严谨性：如有不利理赔之结论，请确认之后再写，并避免不规范的医疗操作
?意外/主诉/事故的描述和诊断是否符合“意外”“重疾”“医疗”理赔的定义。
（3）就诊后
?注意核对病历记载的准确性：有没有不符合实际的描述？不是自己的诊断？有没有套用别人的病历描述模板？
?保存好所有资料之原件：医保报销结算单、病历、发票等所有资料，（若的确无原件，留清晰复印/医院/医生盖章/签字）
?核对姓名是否正确、是否盖章齐全
（4）申请理赔时
?大概能不能赔，先和客户做好心理建设，统一心理预期
?线上申请注意拍照清晰、资料完整
（5）理赔后
?对非正常赔付案件进行仔细复核，检查是否有错漏、不合理之处？
?拒赔理由是不是证据充分、赔付的比例是否合理，有没有进一步争取的空间？
（***）最重要的：寻找一位足够专业、尽责的保险顾问
总而言之，在以事实为依据，以合同和法律为准绳的基础上，保险顾问应当具备“努力为客户争取权益”的能力和责任感，用自己的专业知识和经验为客户服务。
也正因为如此，对客户来说，寻找一位讲专业、认真负责、有决心终身从事保险行业的理财顾问，对未来的理赔和服务有着非常关键的意义——保险顾问的专业价值，和产品本身的竞争力，我认为至少是同样重要甚至犹有过之！客户朋友们，切不可纠结在产品条款的细微对比、或者碍于情面、甚至因为一点“返佣/返利”去选择一位不专业的顾问哦~
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