5.重医院感染预防与控制制度
一、对重点部门和重点部位进行长期、系统、连续医院在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防与控制与管理提供科学依据。
二、对重点医院感染的管理，采取具体预防措施，医院感染监测，医院感染时，医院感染散发、医院感染突发事件的监测、上报与控制制度执行。
三、对重点医院感染管理落实情况进行定期或不定期督查，其督查内容按国家实施《医院感染管理办法》医院院感标准执行，督查结果与奖金分配挂钩。
5.1医院感染管理
1、感染性疾病病房的设置相对独立，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出;
2、内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间设“缓冲”，且应标识明确;
3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过3人，床间距不少于1.1米，疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置；
4、隔离病室门口挂隔离标志，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。并根据病原传播途径不同，采取相应的隔离措施;
5、每一病室病人用过的医疗器械、体温计、听诊器、抹布等用品均立即清洗消毒，出院、转院、死亡后进行终末消毒；
6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放;病区产生的生活垃圾均为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运和交接、登记等工作。
7、保持病室清洁卫生，加强通风。常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒;
8、严格陪护、探视制度管理，一般情况下不建议陪护、探视。必须留陪时，由床位医师签署书面“同意”意见。
5.2医院感染管理
(一)、环境管理
1、做好各类人员及备用物品在手术室的出入管理。
2、禁止在手术间折叠各种布类敷料手术间。
3、急诊手术和感染手术安排在隔离手术间内实施。
4、接台手术间隔时间要保证足够空气自净时间。
(二)、预防感染管理
1、一切清洁工作，均在空气净化系统运行过程中采用湿式擦拭。
2、进入手术间的各种仪器设备，在进入前安装完毕，擦拭干净。
3、手术结束后立即清场、擦拭、整理各类物品。
4、术毕清除各种污物，并分类袋内密封，从污物通道运出。
5、每天手术前、后，擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、器械柜等各种器材表面及地面。
6、对工作人员穿过的拖鞋，用毕进行清洁消毒。
7、每周所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。
8、空气消毒机每周表面擦拭消毒1次，滤网每月清洁1次，每3各月厂家清洁保养1次。
(三)、监测管理
医院感染监控护士每月（每季度）对环境卫生学及消毒灭菌效果进行监控工作，对发现的问题及时作整改小结。
(四)、设备管理
1、手术室设专人每天检查空调运行情况。
2、后勤科设专人做好空气消毒机维护保养工作。建立维护保养登记本。
3、手术间在术前lh将空气消毒机打开运行。
4、根据季节变换，相应调控适宜温湿度。
5、做好手术室空气消毒机的运行安全管理。人员要熟悉消防器材使用、安全通道位置。
5.3医院感染管理
(一)医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度。
(二)、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的消毒间并有明显的标志；临床微生物室入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水和洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。
(三)、工作人员进入工作区穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行检验科操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。
(四)、使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不重复使用，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行规范处置。
(五)、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片(玻片);检验报告单由检验科人员自行打印。
(七)、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、规范化处置。
5.4医院感染管理
(一)、布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要。
(二)、从事口腔工作的医务人员，接受过口腔诊疗器械医院感染相关知识的培训，持证上岗;遵循标准预防原则，严格遵守有关规章制度。
(三)、保持室内清洁，每天操作结束后进行终末消毒处理。
(四)、每间诊室、清洗消毒室配备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后洗手;操作时戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜、防护面罩等。
(五)、根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法。
(六)、配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器。
(七)、严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。重复使用的医疗器械先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌。特殊污染器械(炭疽、破伤风、气性坏疽等)单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌。
(八)、无菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后投入使用。
(九)、使用中化学消毒剂定期进行浓度和微生物污染监测，做好有关记录。
(十)、口腔诊疗过程中产生的医疗废物按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。
5.5手术部位感染预防与控制标准操作规程
一、尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。
三、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
四、消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，用0.2%一0.5%碘伏消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，扩大消毒范围。
五、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟一2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物，必要时术中追加一剂。
六、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不参加手术。
七、手术人员严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
八、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
九、手术中保证手术室门关闭，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
十、保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
十一、手术中医务人员严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。手套穿孔率较高的手术戴双层手套。
十二、若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于毫升的，手术中对患者追加合理剂量的抗菌药物。
十三、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
十四、术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术依据具体要求。
十五、冲洗手术部位时，使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
十六、对于需要引流的手术切口，术中首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
十七、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后进行手卫生。
十八、为患者更换切口敷料时，严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
十九、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
二十、临床医师、护士定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时进行微生物培养，结合报告结果及患者手术情况，对外科手术部位感染及时做出诊断、治疗。
5.6导管相关血流感染预防与控制标准操作规程
一、置管时严格执行无菌技术操作规程。置管时遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位铺大无菌单(巾);置管人员戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
二、严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损立即更换。
三、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料达到灭菌水平。
四、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
五、用0.2%-0.5%碘伏皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。
六、患湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员在未治愈前不进行置管操作。
七、置管后尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者使用无菌纱布覆盖。
八、定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为:无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为l—2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时立即更换。
九、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生规范。
十、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，用0.2%碘伏消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，立即更换。
十一、告知置管患者在沐浴或擦身时，注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。
十二、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。
十三、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
十四、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔除导管。必要时进行导管尖端的微生物培养。
十五、医务人员每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时尽早拔除导管。
十六、导管不宜经常更换，特别是不为预防感染而定期更换中心静脉和动脉导管。
5.7导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程
一、置管前严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。
二、仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿等不符合用要求不便用。
三、根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
四、对留置导尿管的患者，采用密闭式引流装置。
五、置管时医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。在维护导尿管时，严格执行手卫生。
六、严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。
七、正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
八、充分消毒尿道口，防止污染。使用0.1%碘伏棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性:先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性:先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
九、导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
十、置管过程中，指导患者放松，协调配合，并告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。
十一、置管后妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
十二、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流，如尿管被污染应当重新更换尿管。
十三、使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
十四、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查)，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
十五、不常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
十六、保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后进行消毒。留置导尿管期间，每日清洁或冲洗尿道口。
十七、患者沐浴或擦身时注意对导管的保护，导管不得浸入水中。
十八、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，立即更换导尿管。
十九、患者出现尿路感染时，及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
二十、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
二十一、对长期留置导尿管的患者，更换频率是导尿管2周I次，普通集尿袋一周2次，精密集尿袋一周1次。拔除导尿管时;训练膀胱功能。
5.8下呼吸道感染的预防与控制措施标准操作规程
一、保持口腔卫生，使用含0.2%的洗必泰漱口或口腔冲洗每2～6h一次。
二、无禁忌症，抬高床头30-45度。
三、鼓励手术后患者早期下床活动，指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
四、减少管路更换频率，呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1次，有明显分泌物污染时及时更换。冷凝水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。湿化器添加水使用无菌用水，每天更换。
五、每日评估是否撤机和拔管，尽量减少插管天数。
六、建议使用可吸引的气管导管，连续或间断的进行声门下分泌物吸引，避免分泌物通过气囊造成误吸。
七、吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前后，医务人员做好手卫生。
八、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：
1、消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次；
2、耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌（各科自行选择其中之一的方法）；
3、不必对呼吸机的内部进行常规消毒。
九、不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）；
十、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁或制酸剂；
十一、尽可能的给予肠内营养，保护胃粘膜的特征。鼻饲时调整进食速度与量，避免胃过度充盈，造成误吸。或采用小号鼻胃管进行胃肠营养。
十二、严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者优先考虑无创通气。提倡积极控制血糖。
十三、将高危患者置于负压病房内，医务人员进入时戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣。
十四、加强机体免疫防御功能，加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。
十五、对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；
十六、定期对医务人员包括护工进行有关预防呼吸机肺炎预防措施教育培训。
5.9皮肤、软组织感染预防控制标准操作规程
一、积极防治易引起皮肤改变或损伤的疾病，如糖尿病、肝硬化、肾病、血液系统疾病、皮肤病、蚊虫叮咬等，保持皮肤完整性，防止损伤，预防皮肤软组织感染。
二、对手术病人备皮应采取剪毛或脱毛，严格消毒，术中严格遵守无菌操作原则，术后伤口要保持清洁干燥并勤观察、换药。
三、指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，衣服清洁无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。
四、积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素。患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。
五、指导患者合理膳食，增加营养，增强皮肤抵抗力，提高自身免疫力；长期卧床病人勤翻身，防止局部受压，预防褥疮发生；若有局部水肿、皮肤微红或发白等情况应立即采取措施；根据天气变化及时增减衣物，天气寒冷时注意保暖，防止冻伤，使用热水袋等要防止烫伤。
六、对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，2～3小时一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具防止褥疮发生。
七、新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。
八、认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；给患者换药时应戴口罩、无菌手套。
九、严格执行手卫生规范，接触患者前后认真洗手或使用速干手消毒剂消毒。接触皮肤感染部位分泌物、脓液、血液及其污染物品必须戴手套、脱手套后洗手。
十、被感染性分泌物、脓液、血液污染的诊疗器械，应彻底清洗干净，再进行消毒或灭菌，无菌物品的使用一人一用一灭菌。
十一、严格环境消毒。被感染性分泌物、脓液、血液污染后的环境，应用含有效氯-mg/L消毒剂擦拭消毒。
十二、接触皮肤、软组织感染创面的物品如敷料、棉球等应放入双层黄色感染性医疗废物袋集中处置。
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