病例分享腓肠神经营养血管顺行皮瓣结合

北京最大白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/

Ⅴ型、Ⅵ型胫骨平台骨折常为高能量损伤，软组织损伤较重，胫骨平台周围血运欠佳，常需双钢板固定，钢板表面软组织覆盖差，骨折线常与关节相通，关节液常浸入骨折线间，进一步影响骨折愈合及切口愈合，极易发生感染，形成窦道经久不愈。以往治疗是清除坏死感染组织后，采用灌洗、引流等方法治疗，但卧床时间长，且感染复发率高。笔者应用腓肠神经营养血管顺行皮瓣结合敏感性抗生素骨水泥对上述疾病进行治疗取得良好效果。

该皮瓣是以腓肠神经血管营养系统通过与周围多个血管网形成纵贯小腿后侧全长皮肤供血轴心。

皮瓣的设计：以腘窝中点与外踝顶点之间的连线为皮瓣的中轴线。

优点：

1.腓肠神经解剖位置恒定，血供可靠，手术操作简单、方便。

2.皮瓣应用灵活，能顺行、逆行旋转，也可用作交腿皮瓣；逆行时可设计成逆行岛状皮瓣或带皮蒂的皮瓣。

3.皮瓣基底为深筋膜，血供丰富，适宜修复骨、肌腱外露的创面和轻度感染的创面。

缺点:

1.在皮瓣切取较大时，小腿后侧留有较大疤痕。

2.由于损伤1～2条皮神经，术后出现该神经支配区的感觉障碍。

3.腓肠神经的供血方式是多源性、节段状分布，其周围的节段血管、营养血管、外膜血管和神经干内微血管网之间形成了“链状”结构，没有贯穿腓肠神经全长的血管，不能形成游离皮瓣。

根据细菌培养及药敏结果进行选择符合要求抗生素。目前已被证实的可用于骨水泥的抗生素有：庆大霉素、万古霉素、去甲万古霉素、妥布霉素、青霉素、头孢类等。我们抗生素骨水泥配比经验为：万古霉素骨水泥含万古霉素20%，庆大霉素骨水泥1.6%。

采用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥

在麻醉下，清除坏死感染软组织及周围炎性瘢痕组织，对于骨感染患者，清除坏死骨块及脓液；取出脓液或感染肉芽组织进行细菌培养及药敏试验。反复双氧水→生理盐水（高压脉冲冲洗）→碘伏冲洗创面→盐水反复冲洗伤口。于骨或软组织腔隙内放置抗生素骨水泥。腓肠神经营养血管顺行皮瓣覆盖创面。8～12周后如创口无红、肿、热、痛，无脓性分泌物，复查c-反应蛋白＜5.0mg/L，血沉＜20mm/h,可将骨水泥取出。对于有骨缺损的患者取髂骨植骨（髂骨剪为“火柴棒”大小）。

病例资料

患者，男性40岁。主因：左胫骨平台骨折内固定术后骨外露9周入院。9周前患者因外伤致左胫医院行切开复位接骨板内固定术。术后10天因切口处有组织液渗出，给予扩创、冲洗引流，切口未愈合，二次手术后12天再次行扩创，局部转移皮瓣修复术，术后切口仍未愈合并伴有皮肤坏死，胫骨外露，于年5月21日入住我院。既往体健。

骨科专科情况：左膝关节内外侧分别有约10cm、15cm的手术切口疤痕。左小腿近端前内侧可见约3x1.5cm的创面，有少许脓性分泌物渗出，胫骨骨质外露，外露骨质呈暗黄色。

术前x片

外院术后x片

术前“亚甲兰”注射于窦道处

术中情况

皮瓣修复术后

患者，男性56岁。主因：左胫骨平台骨折内固定术后骨外露5月入院。5月前，患者因车祸伤致左胫骨平台骨折，医院行切开复位接骨板内固定术，因术后伤口感染、骨质外露于年7月16日入院。

骨科专科情况:左小腿近端前内侧有约3x2cm的创面，胫骨内侧骨质外露，创面内有脓性分泌物渗出。小腿近端内侧有一贴骨疤痕，皮肤色黑，质硬。

外院术后x片

术中情况

皮瓣修复术后

术后12周取出骨水泥，髂骨植骨

植骨术后9个月x片

植骨术后9个月体位像

患者，男性58岁。主因：左胫骨平台骨折内固定术后软组织坏死，钢板外露8周入院。8周前，患者因车祸伤致左胫骨平台骨折，医院行切开复位接骨板内固定术，因术后皮肤坏死，钢板外露，于年5月14日入住我院。既往体健。

骨科专科情况：左膝关节内外侧可见约6cm、8cm长的手术切口疤痕，小腿近端前内侧可见有10x10cm大小的皮肤坏死，色黑质硬，内侧缘处可见约5cm长的钢板及螺钉外露，周围有少许分泌物渗出。

外院术后x片

术中情况

术中皮瓣设计及修复创面术后

术后体外像

腓肠神经营养血管皮瓣基底为深筋膜，血供丰富，能有效地控制感染，同时改善局部营养状况，有利于局部组织的修复和骨折的愈合，适宜修复骨、肌腱外露的创面和轻度感染的创面

抗生素骨水泥在治疗骨及软组织感染方面存在如下优势：1.骨水泥的占位作用消灭了感染灶内的死腔，使脓液无处聚集；2.其局部释放的抗生素的浓度远远超过全身给药所能达到的浓度，并且局部抗生素的浓度可持续5周左右。病变局部缺血不会影响疗效；3.高浓度的抗生素可减少细菌耐药性的产生；4.抗生素骨水泥旷置可在局部保持具有杀菌能力的抗生素水平，减少因全身使用抗生素而产生的毒副作用。