胫腓骨开放性骨折的治疗原则附2版治疗

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初始评估与治疗绝大多数（＞95%）的开放性骨折患者由院前急救人员进行伤情评估，然后转入附近的创伤中心或专科中心进行救治。入院后首先要对患者进行高级创伤生命支持治疗（AdvancedTraumaLifeSupport,ATLS），然后再评估开放性骨折的伤情，主要包括患者神经血管的损伤情况，以及检查骨折是否需要重新固定。如果患者合并有血管损伤、骨筋膜室综合征或创面严重污染，则需要立即手术。治疗的目的是在伤后3-4小时内重新恢复患肢的血液循环，避免患肢缺血超过6小时。将伤口拍照（以避免治疗过程中重复检查伤口）后，用浸湿生理盐水的无菌敷料和防水膜覆盖创面。不要在受伤现场或急诊室冲洗伤口，以免深层组织受到污染。骨今中外

筋膜间隙综合征

骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神经因畸形缺血而产生的一系列早起症候群。特点是确诊困难，并且后果严重。诊断：经典的‘5P’征（疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常）不太可靠，因为5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断。即使出现症状时未必发生筋膜间隙综合征——筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤。疼痛——重要症状早期出现，剧烈（杜冷丁无法止痛）被动牵拉痛感觉异常高张力肿胀，张力性水泡皮温减低，足背动脉脉搏减弱间室压力测定(ICP)——最常用的辅助检查最初，ICP≥30mmHg时行筋膜切开，舒张压-ICP≤30mmHg时切开Mcqueen：绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小于30mmHg是筋膜间室综合征的指标ICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法Whiteside法：操作繁琐，使用不便电子测压法：价格较贵，不易普及ICP并不能作为筋膜切开的“金标准”Janzing：ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠ICP结果来決定是否行筋膜切开将造成过度医疗当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查；症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标；对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查；持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多。警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点治疗

保守治疗

1.松开石及绷带

2.消肿脱水药物

3.抬高患肢

筋膜切开减压——最彻底有效的方法

时机：8小时内

切开指针应放宽，釆取激进的态度

一个筋膜间隙压力増高也需要打开全部筋膜间隙

充分减压：切口应足够长(膝-踝)禁忌局部切开及皮下腱膜切断

推荐釆用双切口：已经存在戓怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口，腓骨切除因损伤较大，一般不采用

单切口——沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口双切口

内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm减压浅后室及深后室

外侧切口：胫骨外侧缘的外侧2cm减压前室及外侧室

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损伤程度评估

目前临床最常用的开放性骨折分型是Gustilo-Anderson分型系统（GA）。根据伤口的大小、污染的程度、软组织的损伤程度以及是否合并血管的损伤等，主要分为3型。

Gustilo-AndersonI型：伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。

Gustilo-AndersonII型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。

Gustilo-AndersonIII型：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。

IIIA型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。

IIIB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染。

IIIC型：伴有需要修复的动脉损伤。

Gustilo-Anderson分型预测开放性骨折感染的发生率：I型（0-2%）、II型（2-7%）、IIIA型（7%）、IIIB型（10-50%）和IIIC型（25-50%）。这种分型也存在一定的缺点，比如伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度。

AO分型——更全面，但也相对繁琐

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感染的判定

体温（晨起体温）

局部体征：红肿、渗出实验室检查：白细胞、血沉、C反映蛋白体温及局部体征提示感染白细胞、血沉、C反映蛋白三项均阳性高度提示感染

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合理使用抗生素（预防/治疗）致病菌大部分为院内感染（早期无菌操作及伤口覆盖至关重要）阴性杆菌及阳性球菌为主耐甲氧西林的金葡菌有上升趋势细菌培养早期细菌培养结果及致病菌无相关性。valenziano认为：清创前培养阴性者最终发生感染率为8%，而培养阳性者却有7%最终发生感染术前及术后不需要常规细菌培养，应在明确发生感染后进行对于合并革兰阳性菌和革兰阴性菌感染的患者，推荐采用联合抗生素预防感染：复合阿莫西林-克拉维酸（1.2g）或头孢呋辛（1.5g）Q8h直至清创开始，如果患者对青霉素过敏，则使用克林霉素mgQ6h。清创开始时则应当使用复合阿莫西林-克拉维酸（1.2gIV）和庆大霉素（1.5mg/kg），并持续72h或直至创面闭合。这是因为大多数开放性骨折患者的深部感染都是医源性的。此外需要注意的如果创面污染严重（如：海水、农耕伤或污水），需要紧急手术清创或加用针对厌氧菌的抗生素（如：甲硝唑）。所有开放性骨折均应使用抗生素一项纳入例患者的CochraneMeta分析发现：预防性使用抗生素能够显著降低开放性骨折早期感染的发生率。尽早使用抗生素一项纳入例开放性骨折患者（Gustilo-AdersonIII型）的回顾性研究发现：与伤后＜66分钟即开始使用抗生素的患者相比，伤后≥66分钟才开始使用抗生素会增加深部感染的发生率，OddRatio为3.78。局部抗生素种类链珠——带抗生素涂层的髓内钉胶原海绵——含抗生素的骨替代材料

优势：局部浓度↑用量↓副作用↓

全身+局部→感染率↓。

Osterman的研表明：全身同部与単纳全身相比，可将感染率M12％降至.7％(P＜0.01）

局部仅可作为全身的补充(不能替代)。

Cochrane系统评价：Ⅲ型骨折使用全身+局部明显降低感染率

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清创清创-时机：尽早清创是基本原则（24小时内）一项纳入16项研究，共例开放性骨折患者的Meta分析表明：延迟清创（＞6小时，＜12小时）与高感染率并无明显的相关性。然而，一项纳入例开放性骨折患者的回顾性研究表明：对于Gustilo-AndersonII和III型的开放性骨折患者，每延迟1小时清创，其感染率就会增高3%，尤其要注意严重粉碎的胫骨开放性骨折。因此，作者建议：对于严重的Gustilo-AndersonIII型开放性骨折，尽量早于24小时进行紧急清创治疗；而对于Gustilo-AndersonI型粉碎的开放性骨折，可以在伤后24小时内进行清创治疗。打破6小时束缚，更加