骨感染新进展

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任何一种分类都是以疾病在病理、治疗或预后所受到的影响对疾病进行分类，那么区分骨髓炎的急慢性在这些方面有意义吗？区分急慢性又对医生、患者又存在哪些利弊呢?这段讨论虽然不能给您一个结论，但可能引发您对这个疾病的另一次思考。

包括：糖尿病，肥胖，恶性肿瘤，免疫缺陷，药物滥用，营养不良和创伤等许多因素都会增加骨髓炎的风险。由于患者人群不同，双峰态的年龄分布（大多数患者在20岁以下或50岁之上），和临床表现的差异性，所以骨髓炎的治疗方案呈现多样化的态势，难以取得统一的共识。

临床上对骨髓炎的检测依赖于多种技术的组合，包括：临床体征，放射学检查，以及微生物培养或病原体的核酸检测。一旦检测得到证实，通常医生会主观将骨髓炎分为亚急性，急性或慢性骨髓炎。

骨髓炎最简单的分类方法是根据疾病的持续时间来确定具体的治疗方案。急性骨髓炎是一种典型的近期发生感染的骨髓炎，可引起全身炎症反应。慢性骨髓炎属于长时间的骨感染，全身症状相对较轻，并且存在典型的病理特征，例如淋巴浆细胞浸润，骨髓纤维化和反应性新骨形成。慢性骨髓炎的时间节点，最早感染后4周，晚至6个月，一般需要手术治疗。但是，对于时间点的选择，缺乏科学依据，这导致医生对于定义慢性骨髓炎的时间节点缺乏共识。

在同一个骨髓炎病灶内观察到两处不同阶段的炎症表现，既有白框内的急性炎性反应，又有黑框内的慢性炎症反应。下方有对两种炎症反应的具体描述。

影像学检查

（一）磁共振成像（MRI）

骨感染病灶T1WI上表现为低信号，T2WI和短期反转恢复脉冲序列（STIR）上表现为高信号。骨感染早期就能发现异常，为病变的充血、水肿和炎性细胞反应，而早期X线片检查通常为阴性，只有60%的骨小梁破坏后才能显示异常。

MRI是诊断骨髓感染首选的影像学检查方法，因为它能准确显示感染范围，以及骨坏死大小、软组织脓肿和窦道。MRI能评价骨皮质和死骨，但对于细微的异常改变，CT检查优于MRI。T2WI、STIR和增强扫描上正常骨皮质表现为无信号，而皮质病变表现为高信号。骨皮质破坏后常发生骨质疏松，随后导致骨膜抬高、骨膜炎和软组织受累。T2WI上皮质和骨膜下可见高信号，为感染物质、未矿化的细胞性骨膜反应和骨膜抬高（葱皮样表现)，MRI显示骨膜受累优于X线片。T2WI上矿化的骨膜反应为实性或层状的无信号区，而未矿化的细胞性骨膜层为高信号。

与三相骨扫描比较，MRI脂肪抑制增强检查可提高骨髓炎诊断的敏感性(88%）和特异性（93%），特异性高于MRI平扫，尤其对慢性骨髓炎手术后和神经性关节病等病例。

（二）放射性核素显像

99mTc-MDP（亚甲基二磷酸盐）和99mTc-HMDP（羟亚甲基二磷酸盐）骨扫描对检测骨髓炎很敏感，通常使用三相骨扫描，包括血流相、血池相和延迟相。骨髓炎3个时相都表现为摄取增加，反映充血和骨转换增加，但骨扫描异常没有特异性，骨折、治疗后骨髓炎和糖尿病神经性关节病也可有相同表现。病变有脓液、侵袭性强、血供严重破坏时，可见摄取减少的冷区。

放射性核素显像分辨率低，无法准确显示病变，SPECT扫描有一定程度的提高，但骨扫描仍是骨髓炎患者重要影像学检查，骨扫描阴性可排除骨髓炎，其敏感性90%，儿童和老年患者敏感性较低。

骨扫描的特异性很低，In标记白细胞闪烁显像有助于提高诊断的特异性，对检查慢性骨髓炎和糖尿病足骨髓炎有重要作用。

PET(正电子发射体层摄影）的初步研究提示对诊断骨感染有很大潜力，有助于和其他病变进行鉴别诊断。FDG(氟脱氧葡萄糖）是PET常用的显像剂，为葡萄糖类似物，聚集在炎症区，与糖酵解增加有关。与骨扫描不同，PET检查快速且分辨率高，能多方位成像。

DeWinter等的研究发现，FDGPET诊断骨胳肌感染准确性为94%，而骨扫描联合白细胞闪烁显像的准确性仅81%。PET能鉴别中轴骨的造血区和感染灶，目前其他的影像学检查技术均难以分辨。Guhlmann等报道PET诊断慢性骨髓炎敏感性为%，特异性为92%。

（三）计算机体层摄影（CT）

CT对诊断骨髓炎有重要价值，能准确发现病灶内的死骨、钙化和气体以及骨皮质破坏。CT最早表现是发现骨髓内的气体，由于骨髓水肿呈高密度，髓内气体显示清晰。CT能显示慢性骨髓炎的死骨，而X线片上由于周围高密度骨质硬化而难以显示。

随着多排螺旋CT和多平面重建的发展和应用，CT对不规则骨和关节感染有重要价值，如胸锁关节、骨盆和脊柱，对指导穿刺抽吸或活检尤为重要。然而，CT检查的限制为不能准确鉴别脓液反应性肉芽组织、水肿和纤维化。

分型对治疗的指导：

有关骨感染的分类系统很多，但目前应用最为广泛的是Cierny-Mader分类，于年由Cierny和Mader首次提出。该分类系统依据患者生理状况（合并症），将宿主分为三种类型（A、B、C型）；根据生物膜病灶的解剖特征将炎症类型分为四个阶段（Ⅰ期髓内型、Ⅱ期表浅型、Ⅲ期局灶型和Ⅳ期弥散型）（图1），两者相结合形成12种临床分期。通过解剖类型联合宿主分类，建立精确的临床分期至关重要，它有助于制定诊疗计划、识别疾病进展和评估预后。

宿主分类是决定治疗策略的主要因素。

A型宿主为健康患者，无合并症，对手术和感染反应正常；

B型宿主为伴有至少1种合并症，影响伤口愈合或治疗的成功，它包括局部因素（如血管疾病、慢性水肿、纤维化或瘢痕化和肥胖）和全身因素（如药物使用、年龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫缺陷和营养不良）。

C型宿主为缺乏抵抗力，或仅作为姑息治疗的一种无奈选择（如治疗无生活改善、治疗为过度、预后差、和/或患者缺乏合作）。

骨感染控制的关键问题

（一）依赖抗生素，但忽略其发挥作用的条件

抗生素的应用是血源性骨髓炎治疗史上的重要里程碑，极大地改善了血源性骨髓炎的预后。因此，即使在现阶段依赖抗生素治疗骨感染的情况也并不罕见。Lew和Waldvogel研究表明全身应用抗生素时，正常骨组织中抗生素浓度不到血清水平的20%，难以达到彻底杀灭感染骨组织中细菌的有效浓度。局部用药可有效提高局部抗生素浓度，规避静脉抗生素的毒副作用，但需以彻底清创为前提，其原因是：①细菌在死骨、异物表面能够形成生物被膜，其屏障作用及细菌的低代谢状态导致抗生素极难将其杀灭；②感染病灶中细菌进入成骨细胞、成纤维细胞完成细胞内化，是细菌免于被抗生素和机体免疫力杀灭的又一原因；③细菌通过小克隆变异[5]方式形成耐药菌甚至是多药耐药菌也是细菌难以杀灭的原因。因此，只有在彻底清创和有效提高局部抗生素浓度的前提下，抗生素才有可能有效发挥作用。

（二）对清创认识不足，重视不够

传统理念认为彻底清创就是清除坏死组织、异物及炎性肉芽组织，而对于感染周围组织的处理存在争议：一方面，忌惮切除过多软组织、骨组织后创面覆盖及骨重建存在困难；另一方面，认为通过术中的大量液体冲洗、术后持续冲洗引流、局部及全身敏感抗生素应用等措施可弥补清创的不足。事实上，对骨感染难治机制的研究表明，感染组织和病灶周围的部分正常组织均在一定程度上受到细菌侵袭，依靠术中冲洗、术后持续灌洗难以彻底清除，局部及全身抗生素应用也难以奏效。因此，应当明确彻底清创不但要清除坏死组织和异物，也要清除感染周围的部分正常组织。

现有的手术分级制度低估了骨感染清创的复杂程度，导致彻底清创难以真正实现。在现有的手术难度分级中，清创手术分级较低，归类为低年资医生即可完成的手术。事实上，对于一些较为复杂骨感染病例的清创，即使是专业的高年资医生也难以一次完成彻底清创。因此，现有的对骨感染清创手术的难度分级值得商榷。

（三）未能全面把握骨感染治疗的基本原则

彻底清创、局部稳定、消灭死腔、充分引流、有效覆盖、局部及全身敏感抗生素应用等六项措施共同构成了骨感染控制的基本原则。彻底清创是控制骨感染的基础环节，其余措施为辅助环节。

彻底清创的重要性不再赘述，但如未恰当处理死腔与引流，则会造成细菌生长繁殖，导致感染复发。同时骨端稳定有利于提高局部免疫力，有效的软组织覆盖可改善局部血供、阻止外界细菌侵入，也是控制骨感染的必要条件。

因此，必须认识到无论是基础的清创环节还是辅助环节，在骨感染的控制中两者互为条件，缺少任何环节，骨感染控制的效果将大打折扣。

治疗

骨断端固定

彻底清创后，骨断端的稳定是必要的。通常情况下，Cierny-MaderⅠ、Ⅱ、Ⅲ型感染清创后，骨的力学稳定性仍存在，不需要辅助固定。Ⅳ型感染清创后骨的生物力学稳定性受到破坏，需要固定骨折。骨断端的固定可采取外固定架（单边或环形）或锁定接骨板做外固定，也可用接骨板（包裹含抗生素的骨水泥涂层）、髓内钉（含抗生素的骨水泥涂层）、含抗生素的骨水泥棒等做内固定。外固定架是骨感染清创后稳定骨折的首选，其操作简单、方便，但存在患者舒适度差、钉道感染率高、固定强度低等弊端。有学者将锁定接固定板代替外固定架固定骨缺损，不仅美观舒适而且生物力学稳定性强，但并没有降低钉道感染的发生率。近年来，有学者应用含抗生素的骨水泥涂层的接骨板或髓内钉固定骨缺损，取得了良好的疗效。

填塞死腔

清创后，骨缺损处常形成空腔，当皮质骨缺损超过周径的30%时，将造成骨的生物力学不稳定，也可蓄积大量血液，成为细菌良好的培养基。因此，清创术后妥善处理残留死腔，可有效预防炎症复发。目前，消除死腔常用的方法有肌皮瓣或筋膜蒂皮瓣填塞、含抗生素的骨水泥填塞、含抗生素的可降解人工骨填塞、急性肢体短缩等。肌皮瓣或筋膜蒂皮瓣填塞由于操作技术要求高、创伤大，目前应用逐渐减少。含抗生素的骨水泥填塞物近来受到推崇，不仅可以消灭死腔、保持肢体长度、促进创面闭合，同时也可以缓释抗生素，杀灭清创后残留的浮游细菌。Wolcott等发现，清创术后细菌生物膜的再次成熟和恢复术前耐药水平仅仅需要72小时。含抗生素的骨水泥可持续释放抗生素并保持局部有效浓度超过6周。骨缺损采用抗生素骨水泥填塞放置6～8周后，为下一步植骨重建提供一个清洁的空腔，空腔常被一层骨诱导膜包绕，即此为Masqulet技术。近年来，有学者应用生物可吸收载体代替骨水泥来填塞空腔，生物可吸收载体拥有同样的释放特性和效果。避免了二次取出，同时具有骨传导和骨诱导作用。

软组织覆盖

软组织覆盖骨缺损可防止骨质的坏死和感染的发生，同时可使填塞腔内抗生素达到高浓度，有效消除残留生物膜释放的病原体。但前提是必须彻底清创，否则进行软组织覆盖不仅毫无意义，还会造成二次感染的复发。若创面较小，骨缺损端未裸露，经常规换药，待肉芽组织覆盖创面后，可行植皮。若骨缺损外露较小，可应用负压封闭引流技术（VSD）或抗生素骨水泥覆盖软组织缺损处，促进肉芽组织生长来覆盖骨缺损。若创面较大，存在神经、肌腱、血管和骨等重要组织外露，需要采用皮瓣技术或肢体短缩技术来闭合创面。

骨缺损的重建

骨感染的彻底清创必然相应地造成不同程度的骨缺损。骨缺损的重建有多种方法，包括闭合性自体或混合部分异体松质骨移植、开放性骨移植（Papineu技术）、游离或带血管蒂腓骨移植、胫腓融合、Ilizarov技术（骨延长、骨搬移和腓骨胫骨化）和骨诱导膜技术（Masqulet技术）等。对于有足够软组织覆盖的小范围骨缺损（3cm）或蝶形骨缺损，可采用闭合性自体或异体松质骨移植进行修复；对于软组织无法覆盖的蝶形骨缺损或小于3cm骨缺损，可应用开放性骨移植（Papineu技术）进行修复，也可采用急性肢体短缩加延长技术或开放骨搬移技术进行修复；对于骨缺损长度超过4cm骨缺损，若不伴有软组织缺损，可采用Masqulet技术和骨搬移技术；若伴有软组织缺损，可采用皮瓣加Masqulet技术或开放骨搬移技术；对于大于6cm的大段骨缺损，无论伴或不伴有软组织缺损，笔者建议采用双平面骨搬移技术进行修复。骨缺损的各种重建方法将在各章节详细叙述。

全身抗生素的应用

对于创伤后骨感染，彻底清创后全身应用抗生素是必要的治疗步骤，但不应作为主要治疗方案。目前，全身应用抗生素治疗骨感染的疗程尚未达成共识。一般认为，全身应用抗生素治疗应持续4～6周。这一观点主要基于动物实验和手术清创后骨的血运重建需要大约4周这一现象而确定的。近年来，有学者根据Cierny-Mader病理类型选择应用抗生素疗程。髓内型骨感染抗生素使用疗程为6周，如果治疗失败，需要再次清创和联合4周抗生素应用。表浅型骨感染可将抗生素疗程缩短到2周。局灶型和弥散型骨感染，抗生素疗程从最后一次清创起持续4～6周。研究表明骨感染根治率在A型宿主为%，B型宿主为79%。笔者的经验为，彻底清创后，全身抗生素应用的时间一般为3～4周。如果清创不彻底，即使局部应用高浓度抗生素和全身长时间应用抗生素治疗，骨感染复发率仍然很高，主要由于生物膜存在的缘故。再者，长时间应用抗生素可明显增加机体副作用，如白细胞计数降低、发热、肝肾功能损害等。特别注意的是，长时间应用抗生素应检测白细胞计数，防止白细胞过低，造成免疫抑制。治疗期间要检测C反应蛋白、血沉和降钙素原，它们水平恢复正常意味着治疗有效。通常情况下，术后抗生素种类的选择应基于细菌培养的结果和药敏试验。当病原体不明时，术后细菌培养结果出来之前应选择广谱抗生素。若术前有窦道分泌物的培养结果，可暂时作为参考来选用抗生素。待培养结果出来后及时根据药敏试验更换相应的敏感抗生素治疗。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇