各种原因的高能量创伤造成的下肢足踝部软组织缺损的病例在临床非常常见。由于此处组织结构的特殊性，局部缺乏肌肉及皮下组织，损伤后容易造成局部的骨关节、肌腱外露，极易引发骨关节的感染及肌腱组织的液化坏死，对肢体功能形成不可逆性的损伤。近年来，随着显微外科技术的发展，游离皮瓣成为修复此类损伤的重要术式。但游离皮瓣的移植，存在手术难度较大，移植术后皮瓣坏死风险较高，显微外科技术要求较高等不利因素，医院的广泛开展。穿支螺旋桨皮瓣的设计和应用为我们提供了一个好的办法。自年11月至年2月，我们应用不同小腿穿支螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损12例，均取得满意效果。
资料与方法
一、临床资料
本组男10例，女2例。年龄22~62岁，平均34岁。损伤原因：交通伤9例，机器损伤2例，足跟溃疡1例。损伤部位：足跟部及外踝、足外侧4例，内踝及足内侧5例，足背3例。其中9例合并有不同程度的骨折及关节的损伤，11例合并有肌腱的损伤。急诊手术11例，彻底清创后恢复骨支架并修复肌腱组织，创面均经过局部换药后二期行皮瓣修复治疗。皮瓣修复的创面大小为3.0cm×3.0cm~8.0cm×10.0cm，创面内均有不同程度的骨外露及肌腱外露。皮瓣分别选择为腓动脉后穿支皮瓣2例，腓动脉前穿支皮瓣2例，胫后动脉穿支皮瓣5例，胫前动脉前踝上穿支皮瓣3例，皮瓣设计均为改良型螺旋桨皮瓣。
二、手术方法
本组12例采用4种不同的小腿穿支皮瓣，其皮瓣的设计在遵循"点、线、面、弧"的原则基础上采用螺旋桨改良设计，分别以胫后动脉、胫前动脉及腓动脉在邻近创面的穿支血管为蒂，以穿支血管的源动脉在体表的投影为轴线，在穿支血管蒂远近端设计螺旋桨皮瓣，穿支血管蒂为螺旋桨的旋转轴杆。以胫前动脉前踝上穿支螺旋桨皮瓣为例。
术前完善各项相关检查，通过超声多普勒血流仪确定胫前动脉前踝上穿支的浅出点，大多位于踝间连线上方3~4cm处，予以标记。腰硬联合麻醉，患肢上气囊止血带。术中以穿支浅出点为旋转点，以浅出点与胫骨内侧髁后缘的连线为轴线设计双叶螺旋桨皮瓣，近端大桨大小为穿支浅出点与创面最近端正常皮肤大小加上创面大小之和；远端小桨为穿支浅出点与创面之间正常的皮肤，小桨宽度以能覆盖皮瓣血管蒂部为宜。皮瓣大小均应比测量结果放大20%。首先切开旋转点外侧缘皮肤，沿深筋膜下向内侧分离，暴露胫骨前肌及长伸肌，将胫骨前肌向外侧牵开，显露胫骨外侧缘，即可见由胫前动脉向内上方发出的前踝上穿支血管，该穿支血管自胫前动脉发出后与胫前动脉呈约45°夹角，紧贴胫骨外侧骨面，向内上方行至胫骨前脊后穿深筋膜入皮。确认穿支血管后，将大桨沿设计线切开，在深筋膜下向蒂部分离，沿途结扎其他穿支血管。游离近端皮瓣时注意保护胫骨内侧骨膜的完整，否则皮瓣供区创面植皮难以成活。处理皮瓣血管蒂时，采取改良术式，不再于血管蒂部保留筋膜蒂或皮条，而是沿设计线切开小桨并于深筋膜下向血管蒂部分离。分离至穿支血管处时，可在胫骨外侧骨面平行穿支血管的走行，于蒂部左右0.5cm处切开骨膜，在骨膜下连同骨膜一起掀起穿支血管并保持穿支血管与皮瓣的连续性。穿支血管分离完毕后，远近端皮瓣仅以穿支血管与肢体相连，皮瓣呈分叶螺旋桨状。以穿支血管为轴，远近端皮瓣各旋转°后，大桨覆盖创面及远端皮瓣供区，小桨覆盖部分近端皮瓣供区及血管蒂部。近端皮瓣供区残余部分创面给予游离中厚皮片覆盖。术中切取皮瓣时可遇到大隐静脉及隐神经，可切断并结扎大隐静脉远近端；隐神经可在近端切断，皮瓣覆盖创面后可与足背皮神经吻合以恢复皮瓣感觉。
术后给予常规抗感染、抗痉挛及抗凝治疗，严密观察皮瓣血运情况。本组12例患者均得到随访。
结果
本组12例全部顺利成活，皮瓣供区植皮均一期成活。12例患者均获得12~15个月随访，骨折愈合良好，内固定物均经二期手术取出，皮瓣质地良好，外观及厚薄适中，无需行皮瓣整形术。经Maryland足功能评分，本组病例最高分96分，最低分77分，平均为88分。其中4例皮瓣吻合皮神经后感觉恢复至S3。
讨论
下肢足踝部损伤极易形成皮肤及软组织的缺损，造成骨骼、肌腱等深部组织的外露。现临床多采用游离皮瓣及传统的逆行岛状筋膜蒂皮瓣这两种术式修复创面。游离皮瓣移植存在一定的缺点，主要表现在对肢体损伤较大、移植后皮瓣成活风险较大、显微外科技术要求较高、术后皮瓣外形多较臃肿，需二期行整形术、医院广泛开展等方面。庞水发等提出了"先简后繁，就近不就远，损伤小，成活率高"的手术原则。因此逆行岛状筋膜蒂皮瓣成为解决此类损伤的重要术式。而传统的逆行岛状筋膜蒂皮瓣需在皮瓣蒂部保留较宽的筋膜组织，皮瓣转移后蒂部扭转明显，可妨碍到转移皮瓣的供血及回流，且蒂部普遍存在"猫耳"畸形，外形臃肿，患者多不满意。随着显微外科技术的进一步发展，穿支皮瓣采用螺旋桨设计，临床使用更加灵活，可以克服以上缺点。我们应用小腿区域的不同穿支螺旋桨皮瓣修复足踝部不同部位的软组织缺损，疗效满意。
一、手术时机和适应证的选择
本组报道的病例绝大多数为高能量导致足踝部的损伤，同时合并有骨关节及肌腱的损伤。急诊手术中对于骨关节及肌腱的损伤均一期给予固定及修复。而皮肤及软组织经高能量损伤后其损伤的范围及术后创伤性炎症反应的区域无法在急诊手术中准确判断，故一期行皮瓣修复术风险较高。本组病例中除足跟溃疡外，均通过局部换药观察，在急诊术后约10d，皮肤及软组织坏死范围界限清晰，创伤性炎症反应消褪后二期行扩创及皮瓣修复术。本组病例均是在穿支皮瓣的理论基础上行螺旋桨的改良设计，故穿支血管的选择尤其重要。对于如何选择穿支血管，需满足以下两个要求：①选择正常部位皮下的穿支血管作为皮瓣的血供来源。对凡施行过手术、遭受过创伤或接受过放射治疗的区域，因血管可受到不同程度的损害，应得慎用。②穿支血管要尽量靠近所要修复的创面。目前穿支血管的解剖学文献中，对于穿支血管的描述甚少。如何根据穿支血管的轴向及相邻间的吻合情况扩大切取皮瓣尚无法确定。穿支血管越靠近创面，需要切取的皮瓣轴向长度越短，皮瓣术后出现坏死的几率越小。术前通过多普勒确定穿支血管的位置，既要保证穿支血管的可靠性，又要尽量缩短皮瓣切取的长度。同时受到皮瓣切取面积的限制，其有效覆盖面积较小。故本术式应选择足踝部、后足及中足的中小创面作为手术适应证。
二、有关该类皮瓣的应用解剖
本组12例穿支皮瓣均采用小腿部穿支血管作为皮瓣的血供来源，故明确穿支动脉的位置、长度、口径、走行及伴行静脉的情况十分重要。小腿部穿支血管在胫侧距内踝5.0~6.0cm、7.5~9.5cm有较为恒定的穿支血管发出；腓侧距外踝2.0~4.0cm、6.0~8.0cm处有较为恒定的穿支血管发出。胫侧穿支血管发出点距离内踝平均距离为（10.±1.）cm，其中有27.3%在7.9~8.7cm之间，有36.4%在10.3~10.9cm之间，有36.4%在12.0~13.0cm之间。腓侧穿支血管发出点距离外踝平均距离为（12.±2.）cm，其中60%集中在8.0~12.0cm。胫侧穿支血管蒂的平均长度为（1.±0.）cm，其中63.6%集中在1.5~2.5cm。腓侧穿支血管蒂的平均长度为（3.±0.）cm，其中50%集中在2.1~3.1cm。胫侧穿支动脉平均口径（0.±0.）cm，其中72.7%集中在0.7~0.9cm。腓侧穿支动脉平均口径（0.±0.）cm，其中70%集中在0.8~1.0cm。穿支血管在进皮时的走行，有94.8%会发出上、下行支；2.1%以主干进入皮肤，没有发出分支；3.1%只发出上行支或下行支。穿支动脉中约53.1%有2条伴行静脉，40.8%有1条伴行静脉，6.1%没有伴行静脉[7]。根据以上解剖学特点，皮瓣的设计轴线为穿支血管的一级源动脉在体表的投影，寻找较粗大、健康、尽量靠近受区创面且有伴行静脉的穿支血管作为皮瓣的血供来源。由于小腿部的穿支血管进皮后几乎都有上、下行支，故以此设计螺旋桨皮瓣较为可靠。
三、本术式的优点、缺点和注意事项
我们通过本组的临床治疗，体会到穿支螺旋桨皮瓣具有以下的优点：①皮瓣的穿支血管解剖位置较恒定，手术操作简单。②无需游离移植，显微外科技术要求较低，利于广泛推广。③不损伤小腿的主要供血动脉，不影响小腿及足远端的血供。④对于足踝不同部位的损伤，可选择不同的穿支皮瓣修复，适应证较广。⑤皮瓣为改良型螺旋桨设计，皮瓣旋转可达°，在肢端创面的修复重建中获得了良好的效果。术后皮瓣外形得到进一步改善。⑥根据软组织缺损的部位、节段，灵活设计各种形式的皮瓣。⑦各型皮瓣均可保留皮神经，于受区皮神经吻合后可恢复皮瓣满意的感觉。在治疗效果方面，本组12例皮瓣均成活良好。皮瓣供区均位于小腿中下段，皮肤质地与受区接近，厚薄适中，颜色一致，术后皮瓣不臃肿，不影响患者穿鞋行走，无需再次行皮瓣整形术，减少了患者的痛苦。同时皮瓣采用螺旋桨设计，蒂部无扭转，消除"猫耳"畸形，外形美观，患者均表示满意。
缺点：①皮瓣仅由穿支血管蒂与肢体相连，且穿支血管邻近损伤区域，一旦术前穿支血管受损或术中分离时损伤穿支血管蒂，就会造成皮瓣坏死，手术失败。②手术适应证较为局限。受到皮瓣切取长度及大小的限制，对于修复前足的创面，皮瓣出现坏死或部分坏死几率较大，对于足部较大面积的软组织缺损，如脱套伤、撕脱伤等，无法实现有效覆盖。③由于选择的皮瓣供区位于小腿，而受区位于足踝部，皮瓣转移的过程中势必跨过踝关节，术后对于踝关节的功能均造成不同程度的损伤。根据AOFAS踝-后足评分标准，本组病例踝关节功能达到4~8分。④皮瓣供区均位于小腿外露部分，术后瘢痕形成，影响外观。
为取得手术的成功，我们认为术中需注意：①创面的一期清创很重要，可应用负压吸引技术，控制创面的感。②术前用超声多普勒血流仪定位穿支血管的位置，根据创面的大小设计皮瓣，皮瓣应比创面大约20%。③分离皮瓣穿支血管时一定要仔细，保留血管周围约0.5cm筋膜组织。静脉管壁较薄，压力小，皮瓣旋转后筋膜间隔较易压迫静脉形成回流障碍。皮瓣的旋转角度对于静脉回流也有影响，旋转角度较小时，筋膜组织对穿支血管的牵拉作用也较小，可不用完全分离穿支血管，精确分离也会刺激血管造成血管痉挛。单当旋转角度过大时，过多的筋膜组织又会过分牵拉血管，对血管造成卡压，所以必须尽量解剖穿支血管蒂的长度，当分离长度超过3cm时，血管卡压的风险大为减少。④皮瓣覆盖创面后需无张力缝合，防止缝合过紧影响皮瓣血运。⑤切取前踝上穿支皮瓣时需完整保留胫骨内侧骨膜，防止出现供区植皮坏死、骨外露。⑥螺旋桨皮瓣的并发症与其他皮瓣的并发症相似，尤其是穿支皮瓣，当穿支动脉压力不足时容易导致皮瓣远端部分坏死，当伴行静脉回流不畅时容易导致皮瓣静脉淤血。穿支动脉有2条伴行静脉时，区域面积内静脉分布的密度更大，能够回流的皮肤面积也就更大，术后静脉回流障碍减少。动脉穿支血管口径要求较大，口径越大，能够运送到皮区的营养物质越多，利于皮瓣成活。所以，若条件允许，应选择口径较大，伴行静脉较多的穿支血管作为皮瓣的血供来源。
皮瓣的选择需根据缺损的程度及功能要求来确定，也要根据损伤的部位来确定。小腿的3条主要供血动脉均可作为穿支皮瓣的一级源动脉。足跟及跟后侧的软组织缺损，多选择腓动脉后穿支皮瓣修复；跟外侧、外踝及足外侧软组织缺损，多选择腓动脉前穿支皮瓣修复；跟内侧、内踝及足内侧软组织缺损，多选择胫后动脉穿支皮瓣修复；足背软组织缺损，多选择胫前动脉前踝上穿支皮瓣修复。
产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液）
主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇
剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料
质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0
产品注册证号：渝食药监械（准）字第号
适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。
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