可吸收钉板系统治疗踝关节骨折

本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第6期

踝关节骨折是一种临床常见创伤，踝关节的软骨较薄，如因骨折等原因破坏了踝穴与距骨的匹配关系，很容易导致关节软骨某区域的超负荷而发牛创伤性关节炎。因此，不稳定踝关节骨折需行骨折切开复位内固定术治疗。传统的金属内固定物能够提供坚强的固定作用，但其在骨折愈合过程中存在应力遮挡效应，且需二次手术取内固定物。为了克服以上缺点，生物降解可吸收内置物成为研究的热点。近几年，随着可吸收材料学方面的进展，越来越多的可吸收钉板系统被应用于临床，并取得了满意的临床疗效，其与传统金属内固定物相比，最大的优势为无需二次手术取出内固定物，且在逐步的降解过程巾能减少内固定物的应力遮挡作用，不影响术后MRI的检查。我院自年12月至年12月采用Inion可吸收钉板系统治疗20例踝关节骨折患者，取得了满意的临床疗效，报告如下。资料与方法

一、一般资料

本组20例，男14例，女6例；年龄21~52岁，平均33.2岁；左踝8例，右踝12例。骨折采用AODanis-Weber分型，其巾二踝骨折7例（AO分型：B型2例，C型2例），内外踝骨折10例（AO分型均为B型），单纯内踝骨折3例。致伤原因：摔伤7例，扭伤13例。20例均为闭合性骨折，受伤至手术时问2h至10d。

Inion可吸收钉板(InionOTPSTM，Finland)为日前最新的第3代口j吸收材料，属生物降解性聚酯。其与传统金属内固定物相比具有以下特点：用于踝关节骨折的螺钉头部为星型设计，需专用旋钉器；螺钉及板均可根据实际情况剪短；通过恒温器加热到C可使固定板塑形，与骨折部位更服贴。

二、方法

1．术前准备：患者术前行常规检查，摄患侧踝关节正、侧位x线片，必要时行CT及二维重建，明确骨折类型，制定手术方案。尽量在伤后6—8h内行急诊手术。若软组织水肿严苇，小腿正常皮纹消失，表皮发亮，甚至出现张力性水泡，此时延迟手术至伤后l~2周，皮肤重新出现皱褶等消肿迹象时。

2．手术方法：手术采用连续硬膜外麻醉，使用止血带。手术顺序为：外踝、内踝、后踝。外踝骨折：AO分型A型骨折采用2枚直径为2.8mm的可吸收螺钉或3.1mm可吸收螺钉辅助1枚1.5mm可吸收棒固定，B型骨折行可吸收自由板固定（可加热塑形及剪裁），C型骨折采用标准金属接骨板螺钉固定。内踝骨折：采用2~3枚3.1mm或4.5mm可吸收螺钉同定。后踝骨折：大于关节面1/4时，采用l~2枚3.1mm或4.5mm可吸收螺钉从前向后固定。伴有下胫腓联合分离者，采用1~2枚4.5mm可吸收螺钉紧靠下胫腓联合的上方、平行于关节面且从后向前倾斜25。—30。固定3层皮质。

3．术后处理：术后患肢踝关节90。中立位支具固定4周，期间进行足趾及踝关节的主动屈伸功能训练。6~8周后X线片示骨折线模糊，开始扶拐部分负重行走练习；3个月左右可以完全负重。可吸收螺钉固定下胫腓联合者3个月后再进行负重练习。

4．评价指标：①记录手术时问、出血量、术后住院时间，术后拍片复查观察骨折愈合情况。②患足功能评价采用美国足踝外科协会(AmericanOrthopaedicFoot＆AnkleSociety，AOFAS)踝一后足功能评分标准：优≥90分，良75~89分，可50~74分，差50分。③并发症监测：术后有尢切U感染、局部皮肤感觉障碍，术后l、3、6、12个月随访摄踝关节正、侧位X线片了解骨折有无移位、骨关节炎发生等情况。

结果

20例患者平均手术时间72min，术中平均出血量80mL，平均住院时间8d。所有患者术后获6—l2个月（平均9.2个月）随访。所有骨折均获愈合，骨折愈合时间平均为3个月，无需二次于术取出内固定物。末次随访时按AOFAS的踝一后足功能评分标准评定疗效：优15例，良5例，优良率为%，平均93.6分。随访时发现2例患者出现局部皮肤感觉障碍，1例患者术后6个月出现外踝切口局部迟发性炎性反应，形成结节样肿物，无特殊不适，未予处理。所有患者未见骨折复位丢失，尢骨折延迟愈合或不愈合及骨关节炎改变。

典型病例1：男，52岁，扭伤致右踝关节骨折，AODanis-Weber分型Cl型，外踝骨折行金属接骨板内固定，内踝予2枚2.8mm可吸收螺钉固定，后踝行2枚4.5mm可吸收螺钉固定，术次随访AOFAS的踝一后足功能评分为98分（图1）。

典型病例2：女，21岁，扭伤致右踝关节骨折伴半脱位，骨折分型为AODanis-Weber分型B3型，外踝骨折行可吸收接骨板内崮定，下胫腓联合予1枚2.8mm可吸收螺钉崮定，末次随访AOFAS踝．后足功能评分为95分（图2）。

讨论

一、可吸收材料的生物学特性

金属内崮定物在骨科临床应用极为广泛，但其存在应力遮挡作用、腐蚀、需二次手术取出内固定物等问题，为了克服以上这些缺点，自20世纪60年代开始，可吸收内固定材料的研究逐步兴起。理想的可吸收材料应具备以下特点：①具有足够的强度以达到到强的固定、弹性模量和骨相接近、强度逐渐衰减使骨折端得到足够的应力刺激，促进骨折愈合；②有良好的牛物相容性和牛物可吸收性；③无抗原性，无排斥反应，无致癌、致畸性，无毒副作用。

本研究所使用的Inion可吸收钉板系统为日前最新的第3代可吸收材料，其材料组成包括多种高分子聚合物，如左旋聚乳酸、内消旋乳酸、聚乙醇酸、三亚甲基碳酸酯等，能够安全稳定的降解，其牛物学降解方式是水解，通过体内三羧酸循环代谢为二氧化碳和水。因此其最大的优点为无需二次手术取内固定物。与传统金属内固定物相比，可吸收钉板系统在骨折的固定强度上相对较弱。Ahl等研究发现，在动态透视下与传统金属内固定物相比，可吸收钉板系统治疗踝关节骨折存在骨折断端间的微动，但最终的临床疗效两者结果相似，他们认为可吸收钉板崮定需配合甲-期下肢支具的保护。可吸收内置物崮定为弹性固定，因此术后必须辅以适当的外固定。本研究术后处理中也常规要求患者支具固定4周，期间进行足趾及踝关节的主动屈伸功能训练。同时，研究显示Inion可吸收钉板系统在术后9~12周左右仍能维持70%的强度，其后逐渐出现形变及裂缝。

Vaananen等的体外研究也证实，可吸收钉板系统能维持生理循环负荷并且保持最初固定强度达12周之久，而此时正好骨折已进入钙化愈合阶段，其固定强度的逐步降低可以减少应力遮挡效应。本研究也发现骨折平均愈合时问为3个月左右，较传统金属内置物固定后骨折愈合时问缩短，考虑为随着降解过程中强度逐渐下降，应力作用慢慢转移至骨折部位，避免应用金属内固定物时的应力遮挡作用，刺激骨折端影响骨折愈合。

二、手术适应证的探讨及并发症的预防

尽管多项研究显示可吸收内置物与传统金属内置物治疗踝关节骨折临床疗效相当，然而日前可吸收内置物同定强度上的缺陷，决定了其并非适合所有类型的踝关节骨折。踝关节骨折中可吸收内置物使用的适应证目前尚无统一的标准。合理的手术适应证，需要从骨折的类型以及可吸收内置物的生物学特性等方面综合考虑。腓骨在维持踝穴的稳定性上具有极其重要的作用，因此合理的外踝同定显得尤为重要，可吸收内置物的弹性模量与松质骨相当，内踝、后踝、下胫腓联合以远的外踝区域主要是松质骨，在这些部位采用可吸收内置物同定可以达到满意的骨折固定强度。因此，我们认为：针对AO分型的A型骨折，外踝可行可吸收螺钉固定；B型骨折外踝可行可吸收板崮定，而C型骨折由于腓骨骨折线在下胫腓联合以，主要为皮质骨，可吸收板的固定强度不足以维持踝关节的稳定，仍考虑行传统金属接骨板固定。

可吸收内置物并发症的发生也屡见报道，如断钉、断板、松动致骨折复位丢失，钉板周围炎性反应等。相比传统可吸收材料，Imon可吸收钉板系统能提供更高的强度，同时具有极好的韧性及延展性，降低了传统可吸收置人物的断钉、断板及高组织反应率，应用中仍需严格手术操作步骤，攻丝要有足够深度、进钉前冲洗孔道、螺钉拧入需适可而止防止断钉。目前来说，与传统金属内固定物相比，其固定强度仍相对较弱，断钉断板、骨折不愈合等也时见报道，结合可吸收内固定物的牛物学特性，这也是为何我们在把握于术适应证时，B型骨折外踝推荐行可吸收板固定，而C型骨折仍推荐行传统金属接骨板固定。同时，由于外踝部位软组织覆盖较薄弱，血供相对较差，容易出现局部软组织炎性反应，Eitenmuller等用3mm厚可吸收板及5.5mm可吸收螺钉固定外踝骨折中，19例患者中有52%的患者出现局部组织的无菌性炎性反应，而改用2．Omm可吸收板及平头螺钉后，7例患者均未出现炎性反应。因此他们认为，通过减少可吸收内置物的容积可以避免炎性反应的出现。Kukk和Nurmi[2]应用1.2mm厚可吸收板及平头可吸收螺钉治疗的57例外踝骨折患者，仍有4例出现局部迟发性炎性反应。本研究使用的外踝可吸收自由板厚度为1.4mm，可吸收螺钉为平头设计，也发现l例患者于术后6个月出现外踝切口局部迟发性炎性反应，形成结节样肿物，由于尢特殊不适，未予处理。考虑与6~8周后可吸收材料的水解碎裂，刺激局部组织引起炎性异物反应有关。

本研究尚存在一些不足之处，如样本量不够大、缺乏对照组而影响结果的说服力；随访时问对于观察骨折愈合情况来说已足够，但迟发性软组织炎症反应的观察时间仍略显不够。但就目前的随访结果来看，其临床疗效令人鼓舞。

综上所述，通过合理选择于术适应证，可吸收钉板系统治疗踝关节骨折具备足够的生物力学强度，同时无需二次手术取内固定，临床疗效可靠。相信随着可吸收材料学的研究进展，固定强度更高的可吸收材料的问世必将使其应用前景更为广阔。

参考文献（略）

(收稿日期：-09-30)

（本文编辑：张宁）

回复“read,了解任务流程。

在北京治疗白癜风大概多少钱
在线咨询治疗白癜风的医院