肾功能正常患者万古霉素临床应用剂量正确选

万古霉素作为第一个问世的糖肤类抗生素，已广泛用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和其他革兰阳性菌感染。万古霉素上市50年来，随着临床医师对金黄色葡萄球菌感染认识的深化，感染人群的多样化，特别是对不同人群中万古霉素药代动力学差异认知的加深，如何科学、合理、规范化地使用万古霉素已成为临床十分重要的问题。

(一)一般原则

万古霉素常规推荐剂量是每天2g，每12h1g，可按年龄、体质量、病情严重程度适量增减。根据年美国感染病协会MRSA指南推荐，万古霉素给药剂量为每次15～20mg/kg(依据实际体质量计算)，每8～12h给药1次。单次剂量不超过2g，日剂量一般不超过4g。高剂量给药时应监测肾功能和血药浓度。

为降低相关不良反应(如红人综合征、低血压等)，万古霉素的输注速率应维持在1O～15mg/min（lOOOmg输注时间应1h)。如因输注过快或剂量过大出现红人综合征，或发生过敏反应时的风险较高，可延长输注时间至2h，或采用负荷剂量前给予抗组肢药。

肥胖患者因需要剂量更大，输注时间应维持在2～3h。建议万古霉素血药谷浓度应保持在10mg/L以上；对于MRSA引起的复杂感染及重症感染患者，建议将万古霉素血药谷浓度维持在15～20mg/L。

对于重症感染患者，首剂负荷剂量有助于万古霉素迅速达到理想的血药谷浓度，并有效治疗疾病。适用人群:重症感染(如血流感染、脑膜炎、重症肺炎及感染性心内膜炎等)患者。

负荷剂量:25～30mg/kg(依据实际体质量计算)。

(三)万古霉素在各系统感染中的使用及疗程

万古霉素在呼吸系统感染中主要用于MRSA、青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)等耐药革兰阳性球菌的治疗。

疗程:医院获得性或社区获得性MRSA肺炎，推荐疗程为7～21d，具体疗程依据感染程度和治疗反应决定。

医院获得性血流感染的革兰阳性菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属等。耐药葡萄球医院内血流感染最常见的病原菌。

疗程:非复杂性血流感染成年患者推荐疗程至少为2周；复杂性血流感染患者依据感染的严重程度建议疗程4～6周。

非复杂性血流感染的定义为患者细菌血培养结果阳性，但无心内膜炎，无植入假体，治疗2～4d后血培养转阴，经有效治疗后72h内热退，无迁移性感染灶。复杂性血流感染则定义为血培养阳性，且不符合上述非复杂性血流感染的标准。

治疗评估时机:由于MRSA的中位清除时间为7～9d，对于持续存在血流感染的患者，多数专家建议治疗7d时依据患者临床治疗反应、万古霉素血药谷浓度、微生物学结果如药物敏感等评估药效，并决定是否更换治疗方案。

感染性心内膜炎的常见病原体因疾病不同而呈现出多元化状态。

自身瓣膜感染性心内膜炎病原体通常为草绿色链球菌、葡萄球菌和肠球菌；静脉吸毒者感染性心内膜炎常见病原体为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)，其他病原菌少见；人工瓣膜感染性心内膜炎、起搏器或除颤器感染、化脓性心包炎、心室辅助装置相关感染等均以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌常见。

早发型(术后2个月以内)人工瓣膜感染性心内膜炎常见感染病原体为表皮葡萄球菌或金黄色葡萄球菌；而晚发型(术后2个月以后)常见病原体则为表皮葡萄球菌或草绿色链球伯菌属、肠球菌、金黄色葡萄球菌等。

疗程：感染性心内膜炎成年患者万古霉素的推荐疗程至少6周。

注意：①通常需要联合治疗；②起搏器或除颤器感染患者必须去除装置；③对于心室辅助装置相关性感染者，建议对血液、伤口、导线、埋藏部位及泵尽可能做细菌培养；④有手术指征者应及时予以手术治疗。

社区获得性脑膜炎的主要病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌，其中肺炎链球菌包括青霉素中介的肺炎链球菌(PISP)、青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)等。医院获得性脑膜炎，尤其是颅脑手术后有脑室引流、脑部医用装置者，主要病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、不动杆菌属、克雷伯菌属、其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等。

疗程：MRSA脑膜炎推荐疗程至少2周；脑脓肿、硬膜下积脏和硬脊膜下服肿、细菌性海绵窦或静脉窦栓塞等中枢神经系统感染推荐疗程4～6周时，根据脑脊液常规、生物化学和病原学检测指标决定是否停药。

注意：中枢神经系统MRSA感染首选万古霉素。青霉素高度耐药的肺炎链球菌[最低抑菌浓度(MIC)lmg/L]，可选用万古霉素单用或联合利福平。β-内酰胺类药物过敏或耐药的B组链球菌感染患者，及氨苄西林耐药或青霉素过敏的肠球菌感染患者，可选用万古霉素。万古霉素常规剂量静脉给药，在血脑屏障存在炎性反应时，其脑脊液浓度为6.4～11.1mg/L时，可达到有效的治疗浓度。少数情况全身治疗效果不佳时可予万古霉素5～20mg，每日1次脑室给药。如单用效果不佳，可联合治疗。在常规治疗剂量无效的情况下，可以考虑连续、大剂量地静脉持续应用万古霉素，即初始剂量15mg/kg，之后以50～60mg/kg/d持续静脉滴注。

ANC缺乏是指ANCO.5x/L，或预期之后48hANCO.5x/L的患者。万古霉素治疗指征:①血流动力学不稳定或有其他严重服毒症证据；②血培养检出革兰阳性菌，不必等待最终鉴定和敏感性检测结果；③MRSA或PRSP定植；④严重黏膜炎，尤其是应用尤其是应用氟喹诺酮类药物预防者；⑤胸部X线片确诊的肺炎；⑥临床疑有严重导管相关感染(如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎)；⑦皮肤或软组织感染。疗程:应持续用于整个ANC缺乏期间，直至ANC≥5x/L；如临床需要，用药时间可再延长。如未发现临床或革兰阳性菌感染证据时应于给药2d后停用。

1）骨关节感染。化脓性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，MRSA感染首选万古霉素。MRSA骨髓炎患者推荐疗程为至少8周，部分专家建议联合口服用药继续治疗1～3个月。成人化脓性关节炎最常见的病原菌也为金黄色葡萄球菌，治疗需全身应用抗菌药物，并行关节引流，推荐疗程为3～4周。

2）皮肤及软组织感染。链球菌与金黄色葡萄球菌是皮肤和软组织感染的常见细菌。复杂性皮肤及软组织感染患者(如深部软组织感染、手术或外伤伤口感染、大脓肿、蜂窝织炎、感染的溃痛或烧伤等)可考虑万古霉素治疗，推荐疗程为3～4周。

3）艰难梭菌感染(CDI)。定义为患者每日排不成形粪便3次或以上，且粪便检测艰难梭菌毒素阳性或培养产毒素艰难梭菌阳性；或结肠镜检查或组织病理学证实为假膜性肠炎。CDI的初始治疗首选甲硝唑，但重症患者可首选万古霉素口服，mg/次，每日四次，疗程10-14日d，严重复杂得CDI推荐万古霉素口服给药（若发生肠梗阻也可直肠给药），单用或联合甲硝唑静脉滴注，万古霉素剂量为每次mg，每日4次，口服，或mg溶于ml0.9%氯化钠溶液，每6h一次保留灌肠。CDI首次复发治疗方案通常与初次发作相同，治疗第二次或以后的CDI复发可选用万古霉素。

外科预防。MRSA及凝固酶阴性葡萄球菌是心胸外科、血管外科、骨科、整形科及神经外科手术所致术后手术部位感染的重要病原菌之一。在MRSA检出率高的医疗机构的高危患者，如进行人工材料植入手术（如心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置换、人工关节置换等），可考虑选用万古霉素预防感染，推荐于术前1-2h预防应用万古霉素1.0g，或根据提质量计算剂量（15-20mg/kg）。