01为什么要从CKD3期开始监测CKD—MBD相关的血生化指标？
指导CKD-MBD诊断的最佳数据是基于CKD人群的流行病学调查结果，对于CKD3～5期患者，通过对其血清钙、磷和甲状旁腺激素指标的横断面调查显示，血清钙、磷数值在肾小球滤过率（GFR）＞40ml/（min·1.73m2）前无明显异常，且在GFR＞20ml/（min·1.73m2）前相对稳定。然而研究发现，有12%的CKD患者在GFR＞80ml/（min·1.73m2）时甲状旁腺激素（PTH）水平已接近正常高限，近60%的患者在GFR＜60ml/（min·1.73m2）时有PTH升高。以社区为基础的筛查也发现了类似的结果。
我国的资料也显示，从CKD3期开始，较高比例的患者出现钙、磷和PTH异常，并且其异常的比例随肾功能下降而增高。此外，CKD3～4期患者已经存在较高比例的维生素D水平下降，且低25（OH）D水平与CKD严重程度相关。
CKD-MBD的生化异常可能从CKD3期开始，但其发生的比率和严重程度有很大差异。因此，指南推荐从CKD3期（儿童从CKD2期）开始监测血清钙、磷、甲状旁腺激素和碱性磷酸酶水平。
02如何评估CKD患者的血管钙化？
血管钙化普遍存在于CKD（尤其是维持性血液透析）患者，目前评估血管钙化的方法较多，每种评估方法各有优缺点和不同适用范围。
病理学活检
应用组织病理学方法检测血管钙化是最可靠的方法，血管标本多来源于内瘘手术或肾移植手术。但由于血管标本获取困难，在常规临床实践中难以施行，因而主要用于科研。同时，由于只能获取少量血管，可能会出现漏诊。
X平片
X平片费用低廉、放射线暴露较少、检测方便。X片可对局部血管钙化进行定性和半定量评估，并可大致区分血管内膜和中膜钙化：线性的轨道样钙化是中膜钙化，而斑块状和片状钙化则是内膜钙化。腹部、骨盆、股部、手部、足部的X平片均可用于钙化评估。
有研究者参照Kauppila评分法对腹主动脉进行钙化评分，根据于股骨头切面的水平线以及平行于脊柱的正中垂直线将骨盆平片分4部分；双手正位片共分为4部分，双手各为一部分，再以掌骨上方水平分隔；腹部侧位片以平腰椎L2、L3椎间隙分界分为2部分；共计10个部位，计数每部位钙化，有钙化计1分，无钙化计0分，最终共为0～10分。
将患者进行危险分层后发现，腹主动脉钙化评分能较好地预测血透患者心血管事件和全因死亡率。国内研究也提示，应用X线平片对血液透析患者进行血管钙化评估，钙化积分越高，患者死亡风险越大，此外不同部位血管钙化亦与不同的患者死亡风险相关。
计算机断层扫描技术（CT）
电子束CT（EBCT）和多层螺旋CT（MSCT）是无创评估冠状动脉钙化（CAC）和主动脉钙化的最佳指标。尽管EBCT和MSCT依据不同影像平台的CT技术，但两者的精确度和可重复性相当，并且可以较精确地评估钙化程度。
目前最常用的钙化评分方法是Ag?atston评分。研究显示，透析患者冠状动脉钙化评分（CACS）高于心血管疾病患者，并且肾功能下降程度与CAC相关。CKD3期患者CAC发生率为40%～60%，CKD5D期患者CAC发生率高达80%～90%，进入透析后CAC进展迅速，校正其他危险因素后，CACS与全因死亡率密切相关。
超声检测
超声主要用于评估心脏瓣膜钙化。瓣膜钙化在超声心动图下表现为超声强回声。CKD5D期患者主动脉瓣钙化率为10%～40%，二尖瓣钙化率为25%～55%。瓣膜钙化与总死亡和心血管死亡明显相关。此外，超声检查可显示浅表血管（如髂股动脉、颈动脉）的狭窄程度，测量其内膜、中膜厚度，半定量评估血管钙化。血液透析患者钙化的血管数量与其总死亡和心血管死亡有关。
超声检查无创无放射且简单易行，但却对操作人员的技术和水平有很强的依赖性。
其他间接测量手段
脉搏波速度（PWV）PWV反映动脉弹性和僵硬度。CKD患者PWV与冠状动脉和外周动脉血管钙化有关，在透析人群中的研究显示，高PWV与心血管死亡相关。该手段简便易行，可用于血管钙化的初步筛查。
脉压（PP）有大宗研究提示，脉压与血管钙化密切相关。此外，有研究报告，透析患者脉压差与心血管疾病发生有关，并且是全因死亡率的独立预测因子。
总之，EBCT和MSCT评估钙化的敏感性最高，但是由于价格昂贵，设备缺乏，电离辐射暴露等缺点限制了其临床使用。KDIGO指南建议：在CKD3～5D期的患者，可使用腹部侧位片检测是否存在血管钙化，使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，以此作为CT的替代手段。
03为什么控制高磷血症是CKD-MBD治疗的关键？
CKD-MBD是指CKD进展过程中肾功能损害导致机体钙磷代谢紊乱有关的一组临床症候群,包括钙磷水平异常，继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），血管、软组织钙化，骨转换异常及骨矿物质代谢异常等。
大量的研究证实，高磷血症是CKD患者MBD发生的始动因素，促进MBD其他成分的发生及发展，并影响CKD患者的预后。
参与低钙血症的发生
磷的潴留可刺激机体产生成纤维细胞生长因子23（FGF-23）增加，以减少肾小管对磷的重吸收。FGF23和磷潴留均可抑制1α-羟化酶的活性，导致肾脏活性维生素D合成减少，进而减少肠道钙的吸收及骨钙的释放，导致低钙血症。
参与继发性甲状旁腺功能亢进的发生
高磷血症可诱发低钙血症、减少骨化三醇的水平及活性、增强PTH的基因表达。当GFR下降时，PTH不仅通过增加肾小管磷的排泄比例降磷，增加骨吸收升高血钙，还能刺激1α-羟化酶来升高骨化三醇。然而，随着GFR的降低，肾小管磷的排泄比例不能进一步增加，而且长期的高PTH导致的骨磷酸盐的释放也会导致高磷血症，导致血磷逐渐升高。
高磷血症可以在不依赖血钙和骨化三醇的情况下升高PTH。高PTH还会促进成骨细胞活性，增加破骨细胞数量，最终使骨钙和磷释放入血，导致纤维性骨炎，骨量和骨强度下降，骨折风险增加。
参与血管钙化的发生
高磷血症促进血管钙化的机制尚不完全明确。
研究表明，除了血钙磷乘积远远大于40mg2/dl2，导致钙盐在骨外软组织（特别是大血管）异常沉积以外，高血磷还可以直接诱导血管平滑肌细胞骨桥蛋白和碱性磷酸酶的表达而促进血管钙化；高血磷通过NaPi-Ⅲ的作用，导致细胞内磷升高，促进血管平滑肌细胞转化为成骨细胞样细胞，表达骨桥蛋白、骨涎蛋白、Ⅰ型胶原蛋白，促进血管钙化；磷还可以直接诱导血管中层平滑肌细胞凋亡，继而发生血管壁钙化。
增加CKD患者心血管事件和全因死亡风险
大量的数据表明，高磷血症是CKD患者心血管事件的全因死亡的独立危险因素，在透析患者中更为显著。
一项针对47个队列共例患者的荟萃分析显示，血磷升高是CKD患者死亡的主要独立危险因素之一，血清磷＞5.5mg/dl（1.78mmol/L）时，CKD患者死亡率明显增加，其中血清磷每增加1mg/dl，死亡风险增加18%。大量研究发现，对于CKD患者，尤其是CKD5D期的患者，积极控制血磷会降低其死亡风险，改善预后。
总之，CKD患者磷清除下降，血磷升高，随之机体出现一系列复杂病理生理反应来应对高血磷。在这一过程中，由于机体的代偿机制的不平衡，或“矫枉过正”导致了MBD其他成分的出现。因此CKD-MBD治疗的关键是控制高磷血症。
04如何避免从饮食中摄入过多的磷？
磷的主要来源是饮食，因此控制饮食中磷的摄入对预防和治疗高磷血症非常重要。那么怎样避免从饮食中摄入过多的磷呢？措施包括如下方面。
限制摄入蛋白质的总量
由于有机磷主要是与蛋白质结合并分布于细胞内，所以富含蛋白的食物往往含磷也高。动物来源的食物如猪肉、家禽和鱼的磷含量都很高。研究发现，饮食中蛋白质和磷的关系可以用以下的方程式进行估算：饮食中的磷（mg）=（mg）+饮食中的蛋白质摄入量（g）×14（mg/g）。有研究表明，随着氮出现率蛋白相当量（nPNA）的增加，血磷水平也逐渐增加，即饮食中高蛋白摄入往往与高磷摄入密切相关。K/DOQI指南指出，当确定蛋白质摄入量足够时，摄入磷越少越好，推荐饮食磷控制在～mg/d。
但流行病学也研究显示，通过过度限制饮食中蛋白质摄入的方法来降低血磷可能抵消降磷带来的益处。因此，应注意蛋白摄入和磷的摄入之间达到平衡，避免不必要的饮食限制。
选择适当的蛋白质种类与来源
饮食中磷的控制不应只注意食物中蛋白质的含量，还应注意肠道对不同来源蛋白质中磷的吸收情况。
植物来源食物中的磷主要以肌醇六磷酸的形式存在，但人类的肠道缺乏肌醇六磷酸酶，导致植物中磷的吸收率低。有研究也提示，食用动物来源食物的受试者尿磷排泄较高，而进食植物类食物时，其尿磷排泄降低，血磷水平也明显降低。因此，应建议患者合理搭配不同来源的食物以控制血磷。此外，磷（mg）/蛋白质（g）比值在衡量饮食中磷的负荷方面更为合适，多选择磷/蛋白质比值低的食物，可以达到既保证营养又不增加磷负荷的目的。
限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入
食品添加剂在日常生活中被广泛使用，通常以磷酸盐形式存在。添加剂中的磷是无机磷，90%的无机磷可被肠道吸收，而动物来源的有机磷吸收率是40%～60%，植物来源的则更低。最近有研究发现，避免摄入含磷添加剂会明显降低血磷水平，因此需要严格限制含磷添加剂的摄入。
常见的含有无机磷的食物来源包括：某些饮料（如可乐）、加工过的肉制品、速食食物、快餐（如三明治）、饼干、速溶食物、谷物、奶酪以及冷冻的烘烤产品等。因此，我们应该推荐患者阅读食物成分表，尽量不选择或选择含磷添加剂少的食物。
05如何合理选择磷结合剂？
目前所使用的磷结合剂主要包括含钙磷结合剂、非钙磷结合剂以及含铝磷结合剂。年，K/DOQI的系统评价显示，目前所用的磷结合剂均能有效降磷。但长期使用含铝磷结合剂可导致铝在骨骼、神经系统沉积，有诱发骨病和神经毒性的潜在铝中毒危险，且目前也无证据确定一个安全的铝剂量，因此含铝磷结合剂不作为长期降磷治疗的选择。仅在患者血清磷水平持续＞2.26mmol/L或血磷＞2.26mmol/L须快速降磷以开始活性维生素D及其类似物治疗时，才考虑短期使用含铝磷结合剂，疗程为2~4周。
长期使用的磷结合剂主要选择含钙磷结合剂及非钙磷结合剂两类。其选择主要基于以下因素。
根据血钙水平选择
含钙磷结合剂既能降磷，也能补钙。因此，当患者血钙水平降低或在正常范围时，降磷治疗可选择含钙磷结合剂。
有研究证实，含钙磷结合剂治疗的患者血钙水平较非含钙磷结合剂高，且高钙血症发生率更高。因此，当患者高磷血症合并高钙血症时，应选择非钙磷结合剂。
根据iPTH水平或骨形态选择
研究证实，含钙制剂治疗组患者全段甲状旁腺素（iPTH）下降明显，且有较多患者出现iPTH水平低于pg/ml，而非含钙磷结合剂（司维拉姆或碳酸镧）对iPTH影响小。
因此，当高磷血症患者伴iPTH水平高于目标值高限或在目标值范围内时，可选择含钙磷结合剂降磷治疗；与司维拉姆或碳酸镧相比，含钙制剂更容易导致低转运骨病。当iPTH水平＜pg/ml时，往往提示患者存在低转运骨病，因此，当iPTH持续降低（低于目标值上限2倍）和（或）存在低转运骨病时，须限制使用含钙磷结合剂，而选择非含钙磷结合剂。
根据是否存在血管钙化选择
研究证实，非钙磷结合剂较含钙制剂能明显延缓CKD患者血管钙化的进展。因此，对有持续高磷伴血管钙化的患者，我们应该限制含钙磷结合剂的使用，尽量选用非含钙磷结合剂用于降磷治疗。
06怎样治疗CKD患者的继发性甲状旁腺功能亢进？
CKD患者继发性甲状旁腺功能亢进的治疗，应先控制高磷血症以及维持血钙水平达标，通过控制血磷和血钙后，如果iPTH仍然没有达到目标值，则应使用活性维生素D及其类似物以及拟钙剂等药物治疗。iPTH明显升高且不能通过上述措施控制者，需要进行甲状旁腺手术治疗。
控制高磷血症，维持血钙水平达标
低钙、高磷是CKD患者继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制之一，充分控制高血磷十分重要。但在临床上，经常在未控制好血磷的情况下就匆匆使用活性维生素D，这不仅不能有效控制继发性甲状旁腺功能亢进，还由于使用活性维生素D后高磷、高钙血症加重，使得继发性甲状旁腺功能亢进难以控制，因此，高磷血症是透析患者继发性甲状旁腺功能亢进治疗失败的根本原因。我们认为，CKD患者继发性甲状旁腺功能亢进治疗首先应控制高磷血症，维持血钙水平达标。
合理使用活性维生素D及其类似物
在尿毒症时，维生素D受体的密度和结合力降低，这将影响活性1，25（OH）2D3抑制PTH作用的发挥，从而导致继发性甲状旁腺功能亢进。所以，使用活性维生素D及其类似物能够控制PTH水平。
但活性维生素D的使用会导致血钙、血磷的增加，因此，使用活性维生素D及其类似物治疗应该在患者的血钙、血磷水平得以控制后，并且在使用之后也要动态监测血清钙、磷的水平。
拟钙剂的使用
拟钙剂（calcimimetics）能增进钙敏感受体（CaR）对细胞外钙的敏感度，从而在血清钙低于正常水平时也能使受体活化，也就是说，当有拟钙剂存在时，CKD患者低水平内源性钙就能对PTH的分泌产生抑制作用而达到治疗继发性甲状旁腺功能亢进的目的。因此，在传统治疗方法无法控制iPTH在目标范围且无低钙血症时，建议选用拟钙剂治疗。
多项研究也提示，西那卡塞联合活性维生素D或其类似物治疗可增加CKD患者MBD生化指标的达标率，因此在无禁忌的条件下，二者可联合使用。
甲状旁腺切除术
当药物治疗无效时（主要指活性维生素D类药物治疗抵抗，持续高磷或高钙血症、持续高iPTH），常须行甲状旁腺切除术。
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