骨性膝关节炎

一、简介

骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是膝关节的一种最常见的、缓慢发展的慢性退行性关节炎，又称为膝关节退行性关节病、骨性关节病。其特征是膝关节软骨发生原发性或继发性退行性变，软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节间隙变窄、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等，出现不同程度的疼痛、触痛、肿胀、摩擦声、变形、膝关节屈曲或伸直障碍、关节僵硬与不稳定，导致功能减退甚至丧失，影响患者生活自理和社会活动的参与。其变性的原因至今未明，但关节面的劳损和营养障碍是重要的诱发因素。泸州医学院临床医学院·医院康复医学科胥方元

原发性OA多发生于中老年，发病率随年龄而增加，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%，75岁以上的人群中则达80%。该病的致残率可高达53%。无明确的全身或局部诱因，与遗传、肥胖、内分泌、代谢障碍及外伤、磨损等因素有一定的关系。OA好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝、手等关节。其中膝关节的发生率最高。流行病学调查表明，55岁以上老年人膝关节OA的发生率为44％～70％。本病与关节的应力负荷密切相关，肥胖者的下肢关节应力负荷较大，易发生此病。

继发性OA可发生于任何年龄，常继发于下列情况：①先天性关节畸形；②各种原因引起的关节面不平整；③关节外畸形致关节对合不良；④关节不稳定；⑤某些关节疾病使关节软骨受损；⑥医源性因素，如长期不恰当地使用皮质激素引起关节软骨病损等。

1.慢性劳损：长期姿势不良，负重用力，体重过重，导致膝关节软组织损伤。

2.创伤：经常的膝关节损伤，如骨折、软骨、韧带的损伤。

3.关节面受力不平衡：某种因素如外伤、劳损或姿势不良等。

1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。

2.膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。

3.膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。

4.关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。

1.膝髌处有明显压痛，股四头肌可见萎缩。

2.X线摄片可见胫、股骨内外髁、髁间棘增生及髌韧带钙化。

3.髌骨研磨试验阳性。

4.实验室检查：血、尿常规均正常，血沉正常，抗O及类风湿因子阴性，关节液为非炎性。

1.反复劳损或创伤史。

2.膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。

3.后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。

4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。

5.膝关节正、侧位X照片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆突变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。

1.髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性。

2.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。

3.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。

4.髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。

膝关节骨性关节炎，一般采用阶梯化治疗方案。

第一层阶梯是保守治疗，包括物理因子治疗（声光电热磁/手法等）、佩戴护膝支具、外用及口服药物治疗等。

物理因子治疗：应用低、中频电疗(音频电、干扰电、调制中频电等)，可促进局部血液循环、缓解疼痛；应用高频电疗（如短波、超短波、微波疗法等）有消炎镇痛、缓解肌肉痉挛、改善血液循环作用，急性期宜用无热量；以及水疗[热水浴（水温在36。～38。）、矿泉浴、药物浴、药物离子导入、直流电、磁疗等；也可用针灸、按摩治疗，适当的手法运用不仅可以减轻关节疼痛，还可以有效地缓解关节肿胀，改善关节活动功能。

可在膝周疼痛位置外用酮洛芬凝胶、双氯芬酸钠乙二胺乳胶剂等，并在涂抹后用吹风机暖风烘干5分钟，每日2-5次，能明显提高治疗效果。

口服非甾体类镇痛消炎药，主要起到镇痛消炎作用，可以有效地缓解疼痛。

口服氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制，促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖，并抑制损伤组织和软骨的酶(如胶原酶、磷脂酶A2)的产生，减少软骨细胞的损坏，改善关节活动，缓解关节疼痛，延缓骨关节炎症病程。口服1次～mg，1日3次，就餐服用最佳。

第二层阶梯是关节内药物注射保守治疗。

通过关节内注射玻璃酸钠或激素等药物，营养并润滑关节软骨。使用玻璃酸钠关节内注射，每周1次，3-5次为一疗程，间断3月后可重复下一疗程。对于没有糖尿病的患者，首次注射时可加入适量激素。关节腔内臭氧注射治疗是近年来疗效确切的治疗方法。

第三层阶梯是关节镜清理手术保留关节治疗。

通过关节镜微创手术清理破碎的软骨、半月板、游离体及部分引起症状的骨赘等结构，达到改善关节功能的目的。同时配合术后1-2个疗程的关节内玻璃酸钠注射治疗。

第四层阶梯是人工关节置换手术。

将退变的关节面去除，更换成人工的关节面，从而恢复膝关节功能，到达彻底断根治疗的目的。

对于继发性骨性关节炎，应早期手术，纠正如力线不良等引起骨性关节炎发生的因素。

一般对于症状尚轻、病程较短的患者，我们建议先行简单的保守治疗，如效果不满意，则需要逐渐“上阶梯”，接受进一步的治疗。对于部分典型的关节鼠型（游离体型）或半月板型骨性关节炎的患者，我们建议直接行关节镜清理手术。对于部分症状重、X片关节间隙明显狭窄的患者，我们建议直接行人工膝关节置换手术。

八、预防

1．功能训练下肢远端的肌肉力量可以保护膝关节以减少发生OA，对已患膝关节骨性关节炎的患者，则可阻止其进展。有氧运动有助于改善骨性关节炎相关性关节功能障碍及整体状况。

2．减轻体重可以相当程度地减少症状性膝关节OA的发生。近年来人们的平均体重有上升趋势，肥胖是中老年妇女膝关节OA发病率高的主要原因。因此，在这个年龄段实施减肥措施、控制体重是有效的预防方法之一。

3．培养正确的生活和工作姿势，减少运动损伤，可在某种程度上降低膝关节OA的发病率，男性尤为明显。关节外伤给男性膝关节OA的发病带来更大的风险。如屈膝搬运重物、错误的训练和运动方法、不加保护的工作方式都是导致膝关节OA发病率高的因素。改变工作方式、合理的运动训练将有助于减少膝关节骨性关节炎的发生。

4．作好宣教工作加强肌肉、关节的正确锻炼、培养正确的生活和工作姿势以减少受伤的可能、合理及时地补充钙剂和微量雌激素、调整营养结构并使之均衡及增强整体功能均为膝关节OA的防治方法。