肌肉骨骼软组织肿块的超声评价下

5、创伤后肿块

创伤后的改变临床上可以表现为肿块形式，例如血肿、挛缩断裂的肌肉或肌腱复合物、骨化性肌炎、肌肉坏死或者局部肌炎。肌肉断裂产生的挛缩性肌肉肌腱复合物常表现为可触及的肿块，并且常依据临床病史和查体发现做出诊断。在超声上，肌肉的不完全断裂表现为分离性肿块，这是由于肌肉的不完全挛缩、血肿形成、水肿或者在更多的慢性病例中，继发了肌肉的肥大（图5）。超声在动态观察肌肉挛缩的程度及肌肉撕裂的范围上具有优势。这有助于评估这些假瘤，它们可能在临床上只出现在收缩部位，并且可以以筋膜疝形成、血清肿或有时与肌肉断裂有关的血肿的形式被发现。血肿外观上的不同取决于它们的新鲜程度（图6）。急性或亚急性血肿相对于周围的肌肉组织是高回声，而陈旧液化的血肿则逐渐变为低回声，更复杂的甚至是无回声。依据作者的经验，回声与液化程度不相关。骨化性肌炎可以是创伤或手术后的一个并发症。钙化是高回声的并且边缘后方伴声影。尽管早期的钙化在X线上显示清晰之前，在超声上已经清晰可见，但X线对证实骨化性肌炎的边缘钙化仍然很有帮助。

图5肌肉损伤A．一名80岁患有阿尔海默氏病的女性摔伤后臂膀肿胀，超声纵切面显示肌肉断面。图像上肌肉肿胀，其内有很多撕裂的组织显示为不连续的低回声，以及进展后的骨化性肌炎。B．超声横切面显示肿胀的臂部，其中心囊性变，并且压迫肱二头肌。图6

损伤后1周，腓肠肌中部肌筋膜撕裂（网球腿）导致大血肿。在此病例中，超声显示在腓肠肌中部与比目鱼肌之间的血肿，呈低回声至无回声

6、反应性/炎症性肿块

炎症性肿块可以是非感染来源或感染来源的。非感染引起的反应性和炎症性肿块包括神经瘤、腱鞘巨细胞瘤(GCTTSs)、异物性肉芽肿以及类风湿结节。感染性炎性肿块包括脓肿、股青肿、化脓性肌炎和蜂窝织炎。

神经瘤可以发生在截肢部位（残端神经瘤）或在趾间空间（莫顿神经瘤），或发生在手术后。截肢后残端神经瘤是随机定向的轴突过度生长而形成的肿块，它被含有雪旺细胞和成纤维细胞的组织层层环绕。在超声上，它们看上去像卵圆形低回声结节与横断的神经相连续（图7）。莫顿神经瘤形成的假瘤围绕趾间神经。它们最常见于足的第三和第二网络空间，它们很少发生在第一或第四网络空间。莫顿神经瘤是典型的低回声，界限清晰或界限不清，且他们可能有相关联的外膜囊（图8）。超声提供了一种有用的方法，以指导病变内注射治疗。

图7残端神经瘤一名膝关节以下截肢的患者在残端的两个部位出现疼痛。在超声上可明显地显示2个柔软的肿块。它们都导致相类似的症状，但由于假体的存在，浅表的肿块（右下图）症状更明显。创伤后或术后神经瘤典型的表现是不连续的低回声肿块（左上图），尽管在本例中两者的表现有所不同。

图8第三足趾莫顿神经瘤伪彩在长轴上显示右足第三足趾不连续的椭圆形低回声肿瘤，压迫后不可形变。正常的足趾间脂肪是有回声的，应用伪彩有助于清晰地显示病灶。

腱鞘巨细胞瘤是手部第二常见的软组织肿块，仅次于腱鞘囊肿。腱鞘巨细胞瘤是局部的滑膜增生超过了腱鞘的范围，并趋向于发生在手指的掌侧。由于腱鞘巨细胞瘤是手部最常见的间叶细胞来源的肿瘤，所以它常被叫做“指瘤”。其他常见的部位包括足、踝和膝部。组织学特征包括多核巨细胞、含铁血黄素沉积和泡沫细胞。腱鞘巨细胞瘤可以是局限性的或弥漫性的。局限性的也叫结节性腱鞘炎，它比弥漫性的更常见。在超声上，它们表现为与肌腱关系密切的低回声肿块（图9）。它们常具有丰富的彩色血流信号。

图9腱鞘巨细胞瘤超声纵切面（A）与横切面（B）显示异常的多小叶低回声结节，邻近第五指远端指间关节的屈肌腱。在横切面上能更好的显示肿块与肌腱的毗邻关系。（C）对第五指的快速质子旋转成像显示双叶状中等信号肿块，与超声所见相似。

异物性肉芽肿表现为硬的疼痛性肿块，可以有或没有明确的外伤史。超声在发现可透过射线的异物方面优于X线，例如木头。异物通常是高回声并且可能具有周边组织充血所形成的声晕（图10）。手部的类风湿结节是长的低回声结节，位于肢体末端肌腱的浅部或内部。20%的类风湿性关节炎患者具有类风湿结节。

图10异物肉芽肿患者在超声检查前的3月曾经被树撞伤了肘部。她的鹰嘴突部软组织肿胀，被拟诊为鹰嘴突滑囊炎而准备穿刺。超声纵切面（A）与横切面（B）显示鹰嘴突后方有一线状强回声，后伴声影。这个软组织肿块是由于其内木刺引起的异物反应所致。

脓肿和蜂窝织炎经常具有相似的临床表现，因此造成临床诊断上的困惑。超声可以容易地鉴别脓肿和蜂窝织炎。脓肿往往是多种成分组成的囊性积聚体，其壁不规则，并且它们可能具有分隔，其内部回声反映散落的碎片或脓液（图11）。其周围的充血环在能量多普勒上的成像可能有利于与组织血肿相鉴别。经皮超声引导下的抽吸可以提供明确的诊断。蜂窝织炎存在皮下水肿，于是皮下脂肪出现扩大和回声（图12）。匐行的低回声区可能出现，相当于淋巴的再吸收。血管增多及皮肤增厚也可能会发生。

图11炎性肿块一名在膝关节以下截肢的患者在一周内出现了截肢残端疼痛。他接受了超声检查以评估是否有脓肿。超声冠状面（A）显示残端不均质回声肿块，其旁有一低回声的囊肿样区域，而远端回声均质。抽吸液的成份包括有血液、胫骨组织。（B）在抽吸前肿块明显的充血显示了炎症的可能，由于假体对脆弱的炎性软组织的持续摩擦可能导致出血。图12局部水肿引起的肿瘤样改变一名有踝关节手术史的患者出现进行性的腿部肿胀和疼痛。彩色多普勒不能排除深静脉血栓的诊断。患者局部疼痛肿胀区域超声显示皮下脂肪层内的高回声。宽景成像上在患侧显示脂肪组织不均匀的增多，失去正常形态。

7、良性肿瘤脂肪瘤脂肪瘤是常见的软组织良性肿瘤，可位于皮下，肌层内或肌间隙。这是一种少血管肿瘤，回声均质，高于或等于周边脂肪回声。在皮下层的肿瘤可能具有包膜（图13）。脂肪瘤的长轴常和皮肤表面平行。皮下脂肪瘤的回声多样，一半以上呈高回声或混合回声。超声对脂肪瘤的诊断需谨慎，因为有一些含有脂肪成份的恶性与良性肿瘤会和脂肪瘤相混淆，比如低分化脂肪肉瘤、血管脂肪瘤。在一项回顾性研究中，超声对45例穿刺活检证实的脂肪瘤诊断敏感性为40-52%，准确性为49-64%。

图13脂肪瘤患者在臀部有一无痛性波动性肿块。在皮下脂肪层内有一长形软组织肿块，与周边脂肪组织具有相似的回声与形态。肿块境界清晰，长轴与邻近的软组织平行。臀大肌与股骨转子已被标记。

浅表性纤维瘤病代表性的良性纤维增生是典型形态小和生长缓慢的皮下肿瘤。它的产生如掌腱膜纤维瘤病，跖腱膜纤维瘤病，青少年腱膜纤维瘤，幼儿手指纤维瘤。掌腱膜纤维瘤病（迪皮特朗病）是一种最常见的浅表性纤维瘤病（图14），一般人群有1%-2%的流行，其中病例中有42%-60%为双侧。跖腱膜纤维瘤病（利德霍斯病）的病例中有20%-50%为双侧，这些病人中有10%-60%合并掌腱膜纤维瘤病。瘤根常见于足底腱膜的中层。超声中跖腱膜纤维瘤病是单一低回声团，突出于足底筋膜表面边缘（图15）。它们可以是多发的、融合的及固定在皮肤，也能侵犯足部的深层结构。它们与阴茎纤维性海绵体炎及指节垫有着相关联系。

图14掌侧纤维瘤超声横切面与纵切面显示不均质的以低回声为主的肿块，邻近第三指屈肌腱鞘。第三指的掌指关节已经被标记。肿块的侧面的边界被星号标记