收藏丨医院感染诊断之手术部位

作者：医院感控科王煜

编辑：江宁

手术部位感染分为浅表、深部手术切口感染及器官（或腔隙）感染。

浅表手术切口感染

浅表切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。

临床诊断：具有下述两条之一即可诊断

1、表浅切口有红、肿、热、痛，或有浓性分泌物；

2、临床医师诊断的表浅切口感染。

病原学诊断：临床诊断的基础上，细菌培养阳性。

鉴别诊断：脂肪液化通常见于肥胖病人或脂肪丰富部位；切口有脂肪滴及少于坏死组织；局部无明显炎症反应；镜检可见大量脂肪粒；培养无细菌生长；血常规检查正常。一般局部分泌物涂片有较多脓细胞者为感染；较多脂肪球而脓细胞不多者为脂肪液化。

说明：

1、创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避兔混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。

2、切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。

3、表浅切口无炎症表现，虽培养有菌生长，也不列为切口感染。

深部手术切口感染

深部切口感染是指无植入物手术后30天内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。

临床诊断：符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断

1、从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引液液除外；

2、自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或发热≥38℃，局部有疼痛或压痛；

3、再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据；

4．临床医师诊断的深部切口感染。

病原学诊断：临床诊断的基础上，分泌物细菌培养阳性。

器官（或腔隙）感染

器官（或腔隙）感染是指无植入物手术后30天、有植入物后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。

临床诊断：符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断

1、引流或穿刺有脓液；

2、再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔隙）感染的证据。

3、有临床医师诊断的器官（或腔隙）感染。

病原学诊断：临床诊断的基础上，细菌培养阳性。

说明：

1、临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断；

2、手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。

3、经切口引流所致器官（或腔隙）感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染；

4、手术操作医院感染；

5、病原学诊断应是多次分泌物培养或定量培养出同一病原微生物；或血液培养与分泌物培养出同一病原微生物。

——《医院感染诊断标准()及执行标准》

典型病例分析：

大肠埃希菌Ⅱ类切口手术部位感染

（一）原发病病历摘要

患者男，79岁，主因上腹痛半年入院。

现病史：患者半年前无明显诱因出现上腹阵发性隐痛，餐后为著，伴有头晕、乏力、食欲缺乏。无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐、黑便，无发热．黄疸。服“胃药”（具体不详）无好转。半年来，疼痛加重，于某院门诊检查胃镜提示：“胃巨大溃疡，癌可能”。为进一步治疗入院。

既往史：既往高血压病10年，口服降压药物控制在/80mmHg。糖尿病3年，口服甲福明0.5g，tid，血糖控制欠佳，最高血糖为20mmol/L。3年前患脑梗死，无明显后遗症。前列腺增生，未治疗。否认肝炎、结核病史。无输血史。无药物过敏史。无手术史。

个人史：曾吸烟，已戒烟30年。曾饮酒，已戒酒30年。

家族史：无家族遗传性疾病，家族无相关疾病。

体格检查：体温36℃，心率80次／分，呼吸16次／分，血压／70mmHg，体重75kg。一般情况好，发育正常。体形肥胖。腹部膨隆，腹软，无压痛及反跳痛、未及包块。

辅助检查结果：胃镜示胃小弯侧近胃窦部巨大溃疡。血常规：Hb9g／dL。大便潜血阳性。

入院诊断：胃溃疡，贫血，高血压病，2型糖尿病，腔隙性脑梗死，前列腺增生。

入院后原发病主要治疗过程：入院后完善各项检查，术前肠道准备，入院第6天于全身麻醉下行开腹探查术。术前行胃肠道准备，术前48小时进流质饮食，术前24小时禁食，口服甲硝唑,0.4g×3次。ASA评估：Ⅱ级。手术开始前应用哌拉西林／舒巴坦钠3.75g,静脉注射；奥硝唑0.5g，静脉注射。术中切开胃腔，发现胃内肿物外侵胰腺，失去手术根治机会，取病变部位送检，术中病理回报：低分化腺癌。逐层缝合腹壁，未留置引流管。手术操作轻柔，止血严格；皮下及皮肤为间断丝线缝合，张力适中。手术时间为分钟。术后入ICU，补液、抗感染、呼吸机支持、营养支持治疗。术后1天转回普通病房。

（二）医院感染发生、发展过程描述及分析

1、医院感染发生及演变过程患者术后第1天，诉切口疼痛。医师检查伤口见伤口周围略压痛，无红肿。术后第2～5天，患者仍诉伤口疼痛，医师反复检查伤口，有压痛，无红肿，无渗出，体温正常。术后第6天发现伤口周围皮温升高，无红肿、无渗出。检查切口有波动感，遂将伤口切开，见大量咖啡色混浊液体流出，给予盐水纱条引流。换药3天，即术后第9天，伤口渗出减少，但引流条上可见黄色浓苔，伤口大纱垫浸透。细菌培养，回报为大肠埃希菌，对氨曲南、头孢吡肟耐药，对头孢哌酮钠/舒巴坦钠、阿米卡星、哌哌拉西林钠／舒巴坦钠敏感。给予患者每日2次换药，保持伤口渗出引流通畅，同时更换抗菌药物为哌拉西林钠／舒巴坦钠3.59g，静脉注射，bid,持续5天，伤口渗出较前减少。术后20天伤口清洁，基底部肉芽组织新鲜，改为每日1次换药。术后55天伤口瘢痕愈合。术后57天患者出院。

2、医院感染诊断Ⅱ类手术的手术部位感染手术切口感染（大肠埃希菌）

3、医院感染特点与分析

（1）该患者为高龄男性，原发疾病为消化道恶性肿瘤伴失血性贫血，既往有2型糖尿病病史，且平素血糖控制欠佳，并有合并高血压、脑血管病病史，加之体形肥胖，医院感染的高危因素。

（2）就手术而言，患者因胃癌行开腹探查手术，术中需切开胃腔，其手术切口类型属于清洁-污染切口（Ⅱ类切口），手术部位受到污染的几率明显增高。因失去根治术机会，仅做了探查和活检手术。手术本身并不复杂，但术中由于等待冰冻结果以及与家属沟通等，手术时间偏长（分钟），对于有糖尿病的高龄肥胖患者，其本身的免疫功能和组织修复功能明显受损，存在着相当高的手术部位感染的风险。

（3）腹部切口感染病原菌以革兰阳性杆菌为主，占71.11%。从该患者手术感染的部位分离出的病原菌为大肠埃希菌，也符合来自胃肠道感染病原菌的特征，提示可能存在的感染途径。

（4）围术期的营养支持、贫血的纠正、抗菌药物应用以及在ICU的住院时间等都于术后感染发生的风险有关。本患者术后住ICU1天，围术期使用的抗菌药物为哌拉西林／舒巴坦钠3.75g、奥硝唑0.5g，参照后来的药敏结果，尽管属于敏感药物，但仍难以阻止SSI的发生，说明不能单纯依靠抗菌药物预防SSI。

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