本次病例讨论由肌骨群义工—熊文化老师主持，医院—桂国华老师提供，感谢！
天涯柳叶刀20:33
这是X光片，各位发表一下看法
致远20:34
脊索瘤？
葛英霖20:34
骶前巨大软组织肿块，骶骨局部是骨膜反应还是钙化、成骨看不清楚
阳光明媚20:34
密度减低，骨质破坏？
致远20:34
骶前缘见骨质破坏
天涯柳叶刀20:34
葛英霖?[强][强][强]致远20:35
前方见软组织影
阳光明媚20:35
软组织肿块
天涯柳叶刀20:35
怎么看出有软组织包块？
阳光明媚20:35
是不是？
天涯柳叶刀20:36
是的
阳光明媚刘阳20:36
骶骨病变，骨质破坏伴软组织肿块，脊索瘤首先考虑
葛英霖20:36
阳光明媚?是的，把直肠气体往前顶天涯柳叶刀20:36
肠管移位提示包块
刘阳20:37
其内见散在小斑点状钙化
天涯柳叶刀20:37
有钙化或骨化
晴朗20:37
膨胀不够，感觉来源于直肠后间隙
张太娟20:38
[强][强][强][强][强]
张太娟20:39
正位骶骨模糊，应该来源于骨
天涯柳叶刀20:40
骨质有破坏，骶孔有变化
葛英霖20:40
感觉是来源于骨的
天涯柳叶刀20:41
还是考虑来源于骨吧
邓启付20:44
以软组织肿块为主，骨质增生硬化，內见斑点状钙化，增强后明显强化。
张太娟20:45
不均匀强化
天涯柳叶刀20:45
边缘强化
邓启付20:46
內见线条状血管影
刘阳20:46
肿块明显，有钙化，骨质破坏，淋巴瘤不支持、将细胞瘤也不像，1.脊索瘤，2.鉴别转移瘤
天涯柳叶刀20:46
病灶分叶状
张太娟20:46
软骨肉瘤也要考虑
天涯柳叶刀20:47
患者30岁
天涯柳叶刀20:47
张太娟?没有环状钙化葛英霖20:47
pnet要考虑到
晴朗20:47
sft要考虑
天涯柳叶刀20:48
葛英霖?理由？葛英霖20:48
浸润性破坏，大软组织肿块，内有钙化，明显不均匀强化
刘阳20:49
有钙化，PNET是不是要靠后
葛英霖20:49
脊索瘤已经有人说了，我就补充一下
天涯柳叶刀20:50
滑膜肉瘤要不要考虑？
葛英霖20:50
脊索瘤一般肿块密度低，因为含黏液，强化程度不一
晴朗20:50
我倾向孤立性或硬纤维瘤
天涯柳叶刀20:50
晴朗?理由？葛英霖20:51
天涯柳叶刀?这个我觉得可能是骨内长出来的，所以滑膜肉瘤往后放海中之龙20:51
有MRI吗
天涯柳叶刀20:52
5个月后看有没有变化？
葛英霖20:53
进展了
天涯柳叶刀20:54
除了大小，还有没有变化？
张太娟20:54
葛老师说的pnet确实很像
小亮20:54
多了些钙化？
天涯柳叶刀20:55
小亮?[强][强]葛英霖20:55
多的可能是骨膜成骨
天涯柳叶刀20:55
葛英霖?[强][强][强]天涯柳叶刀20:56
多的应该是骨膜反应
天涯柳叶刀20:57
恶性应该没意见吧
张太娟20:57
支持
张太娟20:57
恶性
阳光明媚20:57
支持
天涯柳叶刀20:58
恶性程度只能算中等吧
张太娟20:59
感觉挺恶的
天涯柳叶刀20:59
天涯柳叶刀21:00
张太娟?理由？葛英霖21:00
挺恶的
夏威夷的风21:00
放大看看这个骨膜反应，很不友好
张太娟21:01
浸润破坏，软组织肿瘤巨大
葛英霖21:01
浸润性破坏就够了
夏威夷的风21:01
竖发状改变
葛英霖21:01
没骨膜反应也不好
夏威夷的风21:01
磁共振成渗透性改变
夏威夷的风21:01
高度恶性
天涯柳叶刀21:01
葛英霖?[强][强]夏威夷的风?邓启付21:02
尤文肉瘤有可能吗
天涯柳叶刀21:03
骶骨前后都有变化，故病变起源于骨应该没意见吧
天涯柳叶刀21:03
邓启付理由？夏威夷的风21:03
这个患者年纪轻，常见的T2信号不高，考虑小圆细胞肿瘤，PNET，鉴别诊断：淋巴瘤
葛英霖21:03
我的意见，尤文/pnet在影像上就别分了
葛英霖21:04
夏威夷的风支持胡老师天涯柳叶刀21:04
夏威夷的风?[强][强][强]夏威夷的风21:05
淋巴瘤钙化少见、信号，均有不符合
晴朗21:06
直肠后间隙软组织肿块，明显强化且不均，中心有变性或坏死，可见钙化灶。钙化局限呈孤立结节不符合软骨源肿瘤特点。骶骨破坏不明显，但有侵犯，不符合脊索瘤特点。骶骨左侧呈侵犯样破坏，肿块致密，增长相对来说偏长，但进展快，考虑恶性肿瘤。MRI有纤维成分，有坏死。倾向纤维肉瘤或Pnet，鉴别硬纤维瘤，恶纤组年龄不太符合
天涯柳叶刀21:07
晴朗?[强][强][强]邓启付21:07
年龄、部位及临床疼痛支持尤文肉瘤，尤文肉瘤钙化少见
天涯柳叶刀21:07
都开始接近了
天涯柳叶刀21:08
从钙化上来考虑呢？
刘阳21:08
恶性神经鞘瘤？
葛英霖21:09
说实话，这点钙化/成骨没有太大特异性
葛英霖21:09
确实少坏死
邓启付21:09
好像太实性了
刘阳天涯柳叶刀21:10
葛英霖?看来是单纯的肿瘤性成骨钙化葛英霖21:10
很难说
天涯柳叶刀21:10
继续向下么？
葛英霖21:11
这么点钙化，很多肿瘤都可以有，这种骨膜成骨也不少见
葛英霖21:11
如果非要以此确定是成骨类或者软骨类，证据不足
天涯柳叶刀21:12
这个估计没意见吧
葛英霖21:12
嗯嗯，定性恶性，起源于骨
天涯柳叶刀21:14
骨巨没人说过，可以排除
晴朗21:14
MRI：看着应该纤维成分有，有钙化，有坏死，强化明显。肉瘤应该偏多见，年龄轻，有沿着梨状肌侵犯，至于哪种肉瘤难了
天涯柳叶刀21:14
骨巨女性多见吗？
匆匆21:15
这个不考虑脊索瘤吗
天涯柳叶刀21:15
脊索瘤的信号特点？
匆匆21:16
骨巨常见部位在上部骶椎
小亮21:16
骨巨上段椎体多见
匆匆21:16
没细看，就看了部位，形态
匆匆21:16
这个部位脊索瘤最常见了
天涯柳叶刀21:17
是的脊索瘤常见
葛英霖21:17
确实，不过密度信号均不太像，除非少见的
匆匆21:18
有结果了没
天涯柳叶刀天涯柳叶刀21:19
脊索瘤T2是高信号
天涯柳叶刀21:22
这都是发片老师的意见
葛英霖21:22
挺好的
天涯柳叶刀21:22
各位有保留意见可以进一步讨论
天涯柳叶刀21:24
最终病理是小细胞骨肉瘤
天涯柳叶刀21:24
PNET也算对
葛英霖21:24
可以，不过毕竟少而且无明显特征
葛英霖21:25
小细胞恶性肿瘤定下来就好
刘阳21:25
骨肉瘤发生在骶骨的
天涯柳叶刀21:25
胡老师提到过小细胞恶性肿瘤
天涯柳叶刀21:26
发表一下意见？
晴朗21:27
小细胞与小圆细胞是两个意思还是
葛英霖21:28
要我说，细胞小了，还能长成三角的？四方的？
葛英霖21:28
不必纠结
葛英霖21:28
高度恶性肿瘤就行了
天涯柳叶刀21:29
今天主持到此结束
天涯柳叶刀21:29
不到之处各位见谅
夏威夷的风21:36
天涯柳叶刀辛苦了，感谢您的主持晴朗21:42
估计还是属于Pnet
葛英霖21:46
病理如果看到肿瘤成骨则可以诊断骨肉瘤
晴朗21:47
嗯
海中之龙21:47
晴朗?不是晴朗21:48
有时候病理都没个准信
海中之龙21:49
组织学上，小细胞型骨肉瘤可被误认为Ewing肉瘤或原始的神经外胚叶瘤，因为其细胞小且有圆的深染的核，无核多形性等传统型骨肉瘤的特征。然而，肿瘤细胞产生的骨样基质常有助于骨肉瘤的诊断。而且，除外与EWS-ETS22号染色体重组相关的Ewing肉瘤至关重要，因为小细胞型骨肉瘤和Ewing肉瘤在组织学上表现很相似。
海中之龙21:51
上图:小细胞型骨肉瘤的组织学特点。镜下照片（×;H-E染色）示肿瘤由与Ewing肉瘤相似的均匀一致的小圆形蓝染的细胞组成，然而，病变中可见早期的骨组织或类骨质形成（箭）。
海中之龙21:54
小细胞型骨肉瘤的特点包括：浸润性溶骨性破坏（所有病例)，软组织肿块和骨膜反应(50%的病例)。X线或CT上，小细胞型骨肉瘤常可见髓腔内或伴随的骨外软组织肿块的钙化(50%的病例)，且其为有用的诊断线索，此为小细胞型骨肉瘤产生的骨样基质。
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