小腿、足踝部大面积软组织缺损常伴有骨、关节、肌腱外露，此类损伤及其导致的严重的肢体感染是肢体延期截肢的常见原因。腓动脉穿支皮瓣临床应用于小腿及足踝部软组织缺损取得了良好效果。但以单一腓动脉穿支营养皮瓣切取面积相对较小，修复范围有限。如何在同侧肢体切取更大面积的带蒂皮瓣，修复小腿、足踝部大面积皮肤软组织缺损是临床医生需要深入探讨的问题。自年1月至年3月，我们采用吻合血管的腓动脉远端蒂皮瓣修复小腿及足踝部大面积皮肤软组织缺损7例，临床效果满意。
资料与方法
一、一般资料
本组共7例，男6例，女1例，年龄16~58岁，平均31岁。损伤原因：车祸伤5例，重物压砸伤2例。其中胫骨或（和）胫骨骨折术后钢板外露3例，胫骨伴有踝前肌腱外露2例，胫骨伴有跟腱外露1例，足跟部皮肤软组织缺损1例。皮瓣切取面积10cm×6cm~25cm×14cm。
二、手术方法
手术在静脉加气管插管麻醉下进行，肢体上气囊止血带。在腓骨小头至外踝连线的皮瓣轴线上，根据术前多普勒超声血流仪探测的腓动脉穿支浅出点，设计皮瓣。皮瓣面积较皮肤软组织缺损区放大约10%，皮瓣1/3设计在轴线前方，2/3在轴线后方，皮瓣旋转点位于外踝上约3cm近端。清创后，按设计线切开皮瓣后缘切口，切断小隐静脉和腓肠外侧皮神经，并予以标记，在肌膜与深筋膜下向前分离皮瓣至腓骨后缘，将深筋膜与皮肤缝挂数针，防止深筋膜与皮瓣分离。辨清腓骨长肌与比目鱼肌间隙，找到比目鱼肌皮穿支及皮瓣远端穿支，根据入皮点变化适当调整皮瓣设计。切开皮瓣其他缘，由比目鱼肌皮穿支向腓动脉深面解剖，充分游离比目鱼肌皮穿支，自腓动脉发出点将其切断。在远端切开趾长伸肌与腓骨肌间隙，由皮瓣远端穿支向深部解剖显露腓动脉，并游离腓动脉蒂至外踝上约3cm处，注意保留腓动脉与胫后动脉间交通支，避免损伤。在皮瓣远端穿支近端切断腓动脉，结扎近端，将皮瓣内的比目鱼肌皮穿支与腓动脉远端蒂的近端吻合（图1）。放松止血带，观察皮瓣血液循环良好，将皮瓣覆盖小腿、足踝部创面，皮瓣内腓肠外侧皮神经与受区神经吻合重建皮瓣感觉。小腿供区取腹部全厚皮片移植修复。术后常规使用抗生素预防感染、抗凝血和抗血管痉挛等对症治疗，并行随访。
图1
吻合血管的腓动脉远端蒂皮瓣手术示意图
结果
术后7例皮瓣均完全成活，其中1例皮瓣术后因肿胀引起边缘局部张力过大，出现瘀紫，经拆除几针缝线等处理后成活。术后2周拆线，伤口Ⅰ期愈合。随访3~12个月，平均6个月，皮瓣颜色好，无明显色素沉着，质地柔软，外形良好，足踝功能恢复满意，行走功能正常。
讨论
修复小腿、足踝部皮肤软组织缺损的手术方式众多，局部带蒂皮瓣有小腿隐神经营养皮瓣、腓肠神经营养皮瓣等。此类皮瓣蒂部周围常带较宽的筋膜组织，蒂部旋转点固定、臃肿，皮瓣转移不灵活，对于中等缺损面积，且软组织缺损周围没有严重的挫伤或瘢痕组织者，是较理想的皮瓣。游离皮瓣仍是修复大面积皮肤软组织缺损的主要手段，但是需选择胫前动脉或胫后动脉进行血管吻合，手术操作复杂、风险大，牺牲创伤肢体一条主要动脉，影响肢体远端血供。同时患肢创伤后局部炎性反应、软组织水肿及后期瘢痕形成等原因，往往影响受区可供吻合血管的选择。年顾玉东等首先报道了以腓动脉为蒂的小腿外侧皮瓣，该皮瓣具有血管恒定、皮瓣质地优良、厚薄适中等优点。但由于穿支血管灌流区域的特点限制，单一的穿支皮瓣可供切取的面积有限，往往不能满足修复小腿、足踝部的大面积皮肤软组织缺损。多穿支营养的腓动脉皮瓣切取面积大、血供好，可游离多穿支势必对肌肉血供及肌纤维的连续性造成广泛破坏。腓动脉上2/3段位于腓骨后内侧，位置较深，沿途发出数支穿支血管，其中发出较恒定、长而粗大的比目鱼肌肌皮穿支；下1/3段紧贴小腿骨间膜后方，位置相对表浅，发出数支穿支血管，在外踝上穿骨间膜形成终末前穿支，与胫前动脉及胫后动脉发出的分支相交通。因此，我们根据腓动脉解剖学特点，采用吻合血管的腓动脉远端蒂皮瓣修复小腿及足踝部大面积皮肤软组织缺损，具有以下优点：①该方法将皮瓣内比目鱼肌皮穿支与腓动脉远端蒂盲端吻合，不牺牲胫前动脉或胫后动脉，通过内增压的方式加强皮瓣血供，在保留多穿支营养的腓动脉皮瓣基础上进行改进，避开腓动脉中上段位置深、难切取。②皮瓣血管蒂切取腓动脉下段，血管位置相对表浅，手术操作简单、损伤小，不会广泛破坏小腿外侧肌肉血供及肌纤维的连续性。③该皮瓣具有多穿支营养皮瓣的特点，血供可靠，切取面积大。④该皮瓣属于腓动脉远端蒂皮瓣范畴，皮瓣质地优良，蒂部旋转灵活，修复小腿、足踝创面较为方便。该皮瓣唯一的不足之处是术后遗留瘢痕，影响外观。
产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液）
主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇
剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料
质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0
产品注册证号：渝食药监械（准）字第号
适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。
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