手指的中、末节皮肤缺损伴深部组织外露在临床中常见，覆盖方法众多，以手背部为供区的带蒂皮瓣仍是首选的修复方式。覆盖创面的同时需尽量减少对供区的影响。以掌背和指背血管系统为营养血管的皮瓣修复手部创面在临床上常用，皮瓣的设计方式也十分灵活，而以掌背-指背皮下血管网为营养血管，利用掌骨头之间的皮肤作为皮瓣供区的近节指背脂肪筋膜蒂皮瓣相关报道并不多见。掌背皮肤软组织松弛柔软，切取皮瓣后能直接缝合，其营养血管与指背皮肤间有位于脂肪层中的血管网相联系，是理想的皮瓣切取供区。利用近节指背脂肪筋膜蒂皮瓣血供恒定，皮瓣切取简单安全，不损伤手的主要血管。年5月至年12月，我科对手指中、末节皮肤缺损患者采用掌骨间筋膜蒂皮瓣修复，并行6~12个月随访，效果满意。
资料与方法
一、一般资料
本组共8例8指，男6例，女2例；年龄23~53岁，平均38岁。受伤原因：机器碾压伤5例，车祸伤（地面摩擦）2例，热压伤1例；伤指：示指5例，中指3例。手指中节指背、远节指背及中节指腹皮肤缺损，缺损面积为2.0cm×2.0cm~3.0cm×2.5cm，术中切取皮瓣面积2.5cm×2.0cm~3.5cm×3.0cm，创面均伴有指骨关节及肌腱外露。手背皮瓣供区均直接拉拢缝合。6例皮瓣的蒂部需植皮覆盖，2例皮瓣的蒂部皮肤直接缝合。
二、手术方法和术后处理
1．皮瓣设计：
掌骨头之间连线的中点作为皮瓣的中心，依据创面形状在皮瓣中心点的近、远端尺、桡侧两等份标记。皮瓣旋转点选取在近指关节侧缘。皮瓣的轴线与患指的侧缘线相同，旋转点与创缘的距离为皮瓣旋转部分的旋转弧长度，也为脂肪筋膜蒂的长度。皮瓣的切取面为腱膜上和浅筋膜（脂肪层）下。
2．皮瓣切取：
手术在臂丛阻滞麻醉下进行，上臂充气止血带止血，先沿设计线切开掌骨头间皮瓣的近端及两侧，切取一支桡神经浅支或尺神经手指背支在掌骨间皮肤的皮支神经包含于皮瓣中，确定皮瓣的切取层面位于腱膜上层，并将浅筋膜层（脂肪层）与皮肤间用缝线缝合固定，近节指背侧方做纵行切开，真皮下游离后显露皮下的脂肪浅筋膜层，再将皮瓣由近端向旋转点在腱膜上层锐性分离，切取与皮瓣向连续的脂肪筋膜蒂宽度至少为1.0cm，并确保游离层次位于腱膜上（图1）。皮瓣切取完毕后，手指中远节侧方做纵行切口，骨膜上游离皮肤，而后将皮瓣旋转至受区，将皮瓣所携带皮支神经与创面内神经残端镜下缝合后，缝合皮肤。掌骨间的皮瓣供区可直接缝合，如创面周围的筋膜蒂皮肤较紧，则需要植皮覆盖蒂部，可在皮瓣供区掌背延长切开后取皮覆盖，不可强行缝合压迫蒂部导致筋膜蒂受压。如创面周围的手指皮肤松弛，术后常规抗感染等处理，并行随访则指背皮肤可直接缝合覆盖蒂部。
图1
指背脂肪筋膜蒂皮瓣切取示意图
图2
典型病例 A．患者术前右示指中、末节指背皮肤缺损及皮瓣设计；B．皮瓣切取后脂肪筋膜蒂保留宽约1.0cm，皮瓣血供良好；C．皮瓣覆盖后外观；D．皮瓣术后6个月复查外观良好
结果
本组8例8指术后全部获得随访，随访时间为6~12个月，皮瓣和移植皮肤均成活，皮瓣柔软，外观满意，颜色与患指周围皮肤接近。皮瓣两点辨别觉恢复到8~10mm。本组除2例无骨关节损伤患者的近、远侧指关节屈、伸功能无明显障碍外，余6例患者因伴有手部骨关节损伤，手活动伴有不同程度的功能障碍。
典型病例
患者 女，51岁，因交通事故手背与地面摩擦致右示指远节、中、环指中节与末节指背皮肤缺损（图2A）。清创后右中指、环指指背用指动脉顺行皮瓣旋转覆盖，右示指末节皮肤缺损面积为2.5cm×2.0cm，伴有骨外露，采用近节指背脂肪筋膜蒂皮瓣修复，皮瓣切取面积为2.5cm×3.0cm（图2B）。术中需在腱膜上游离脂肪筋膜蒂，并注意保持筋膜蒂的宽度（图2C）。术后皮瓣成活，创面一期愈合。术后6个月随访，皮瓣无臃肿，无色素沉着，指蹼无挛缩（图2D）。
讨论
一、常用手指皮肤缺损修复方法及局限性
手指皮肤缺损仍是手外伤中常见损伤，修复方法众多。Kulter等首先提出的V-Y指侧方推进皮瓣修复和Atasoy等设计出的掌侧V-Y推进皮瓣仍然是修复指端缺损的最常用方法，但修复面积有限。指固有动脉岛状皮瓣自Littler首次报道用来修复拇指的指腹皮肤缺损以来，因其血供可靠、手术简单安全，但指动脉皮瓣需要牺牲手指的一条主要动脉，术后常有患指植皮区痛觉过敏及耐寒性差、皮温低的并发症。游离皮瓣手术风险高，手术时间长，对操作者的显微外科技术要求高，不能作为首选和常规的修复方式。
二、近节指背脂肪筋膜蒂皮瓣的应用解剖学基础
年，Levame等报道了在近节指背和中节指背均有2条起源于尺、桡侧指掌侧固有动脉的恒定分支血管营养指背侧皮肤；掌背动脉-指背血管网-指动脉血管系统的解剖学研究发现掌背动脉与指背动脉背侧支之间有着丰富的血管网，掌指背血管网存在于手指背、掌背的皮下脂肪层，这是本文设计近节指背脂肪筋膜蒂皮瓣的解剖学基础。指掌侧固有动脉背侧支在手指的近节发出3支分支：第1支在近节指骨基底发出并走向指背；第2支在近节指骨中段与指神经背侧支伴行走向指背侧；第3支是最粗大的1支，在远1/3段平面发出后与指背的血管网和近指关节血管网吻合。这一支即为掌骨间筋膜蒂皮瓣的关键血管，是3支中最为恒定的1支，手术当中不需要解剖显露。
三、指背脂肪筋膜蒂皮瓣的优点、缺点及注意事项
该皮瓣优点有：①皮瓣切取相对简单，易于普及。同样利用掌指背血管为营养血管的掌背动脉皮支皮瓣由掌背动脉皮瓣改良而来，保留了掌背动脉，一定程度上简化了手术步骤，指背动脉背侧支皮瓣也是由指动脉皮瓣演化而来，保留了指固有动脉，减少了对主要血管的损伤，不需要对主要皮支血管进行游离显露。这两种手术方法国内文献报道已较多，有良好的临床效果。但这两种皮瓣的血供来源均是利用主干血管的"微穿支"血管，要求对血管蒂部做细致处理，因术中处理不当及术后蒂部卡压而产生皮瓣部分坏死和完全坏死时有发生，对显微外科技术要求较高，医院普及应用。近节指背脂肪筋膜蒂不需要对穿支血管蒂进行显露和蒂周组织松解。手术中确定好皮瓣的切取层面后，携带皮下脂肪层，游离过程中保持皮瓣筋膜蒂的切取层面和蒂部宽度（1.0cm），皮瓣游离难度不高，所需要的显微外科技术要求较前述皮瓣低，医院开展。②皮瓣供区影响小。掌背皮肤软组织松弛，被称为手指皮肤缺损的"软组织银行"，掌骨头之间的皮肤供区可直接缝合，切取后对皮肤下伸肌腱影响小。直接利用指背的皮肤需植皮覆盖供区，容易发生伸肌腱粘连。本组中部分患者（6例）因皮下脂肪层较厚以及皮肤紧致，蒂部在皮瓣供区做延长切口取全厚皮肤后植皮覆盖，植皮不需要打包加压以免压迫蒂部致血供障碍。虽然蒂部需要植皮，但植皮面积较小，且植皮区位于指侧方，不会对皮下的伸肌腱造成影响，隐蔽性和美观性好。我们不主张一期对蒂部的脂肪进行修剪"减容"处理，会破坏皮瓣血供。从随访的情况看，蒂部植皮能确保手术对指体的外形无影响，通过后期指体自身塑形和脂肪吸收，患指不会出现指体臃肿。③覆盖距离远，血供稳定安全。传统掌背动脉皮瓣对于远节指的皮肤缺损难以覆盖，改良的掌背动脉皮瓣旋转点前移能覆盖手指远节，但蒂部处理精细，容易发生动脉、静脉危象。近节指背脂肪筋膜蒂皮瓣血管蒂由皮下脂肪层内的血管网构成，血供稳定，故无需对血管刻意游离暴露；旋转灵活，不易发生血管危象。
缺点及手术注意事项：该皮瓣覆盖面积有限，对利用近节指背的脂肪筋膜蒂切取掌背皮肤的面积上限仍缺乏理论依据，建议皮瓣宽度不要超过3.0cm；掌骨头间皮肤难以携带神经，受区感觉重建受限。手术切取时注意确定蒂部游离为真皮下和腱膜上的脂肪层，皮下脂肪层切取不完全将会导致皮瓣切取失败。
总之，利用近节指背脂肪筋膜蒂皮瓣修复手指中远节皮肤缺损，其血供可靠，切取方便，不牺牲手的主要血管，远期疗效外形满意，有良好的普及性，但感觉重建欠佳，修复面积仍有局限。
本期汇集刊登了5篇关于手指远侧皮肤缺损进行皮瓣修复的文章，作者各有思路和新意，虽手术命名略有不同，但其切取部位及营养血管解剖均以指动脉及指神经背侧支为基础，性质是一致的。此类皮瓣自Bertelli、Tellioglu等报道以来，以其方便、实用、安全的优点得到较多手外科医生的青睐，但亦有较为明显的缺点，其局部供区无论是采用直接缝合还是游离植皮的方式均会留下轻重不一的医源性瘢痕，对手的美观乃至功能造成不良影响。
手是人的第二张脸，其美观的重要性日益受到医患双方的重视，乃至因此而引发医疗纠纷。要避免手部此类医源性的新增瘢痕，从较为隐蔽部位的游离组织移植是一个更好的解决方案，中国显微修复专家对此也已达成共识。因血管吻合技术的突破使得皮瓣成活不再成为一个瓶颈，所以对于创面修复，不再必须服从"能局部不远处、能带蒂不游离"的原则，而是以达到同等效果前提下的追求最终最佳治疗效果为原则，从而实现创面从阶梯修复到电梯修复的飞跃（中华显微外科杂志，,39(2）：-）。
综合考虑，首选较为隐蔽部位的游离微型化皮瓣移植修复手指的皮肤缺损，更应作为手指皮肤缺损修复的原则，其整体效果更为理想。而随着动脉化静脉皮瓣的成活率及质量的较大提升，几乎可以跟生理性微型化皮瓣媲美，也是一个很好的选择。当然，每个医生及每例患者都有其特殊性，可在大原则的前提下灵活掌握选择不同的手术方案。如小儿指皮肤缺损的修复，因游离移植风险高、患者顺应性低且瘢痕形成不明显等特点，必要时可首先考虑局部指背逆行带蒂皮瓣进行修复。
产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液）
主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇
剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料
质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0
产品注册证号：渝食药监械（准）字第号
适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。
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