多指南比较皮肤软组织感染医治和管理策略

多指南比较皮肤软组织感染医治和管理策略

严重皮肤软组织感染（SSTIs）与高发病率及死亡率相干，可以致使住院时间延长、需要手术和抗微生物医治。在过去的10年中，有很多针对SSTIs提供管理意见的专家共鸣、指南、建议出版。近期PhilippeMontravers等人在CurrOpinInfectDis杂志上发表综述总结比较了现有的六个不同地区和学会在SSTIs指南中的意见。

其分别为：西班牙化疗/内科学会指南（SEQ/SEMI）；外科感染学会指南（SIS）；意大利感染性疾病学会/意大利化疗国际学会指南（ISID/ISC）；美国感染性疾病学会指南（IDSA）；日本化疗学会/日本感染性疾病协会指南（JSC/JAID）；世界急诊外科学会（WSES）。

定义

皮肤感染通常使用SSTI这个缩写，这表明其感染进程触及皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉。皮肤和皮肤结构感染（SSSIs）主要是美国FDA用在医治实验中的定义，特别是不包括深部（筋膜和肌肉）的感染和坏死性感染。ABSSI这个缩写被FDA用于工业化指南中，指急性细菌性的SSSI，面积到达最少75cm2（根据发红、水肿、硬结的区域丈量）。

复杂性SSSIs是指和简单感染相区分，需要住院治疗、手术，或具有显著的基础病医治比较复杂的。大部分复杂性感染都需要手术医治，切口小的蜂窝织炎例外。糖尿病足溃疡和烧伤后感染性伤口通常不包括在这些研究中。该综述中的SSTIs既包括浅表的感染也包括深部感染。

表1当前指南中对皮肤软组织感染管理的内容

辨认SSTIs

严重的感染通常有WBC计数升高、没法评估的剧烈疼痛、异常的皮肤特点例如大疱、水泡等，感染的范围和深度很难评估。相反的，藏匿性的SSTIs是很罕见的。目前并没有适合的方法用于评估严重程度来帮助临床快速诊断。

CT、磁共振和超声建议用于坏死性SSTI的诊断，但是证据水平比较低。辅助诊断工具的作用非常有限。在非坏死性感染中，血培养阳性率很低（5%），穿刺和活检培养的阳性率在5%～40%。坏死性的感染建议采取全层活检和冰冻切片检查。

对免疫功能低下的患者和发热伴中性粒细胞减少的患者，建议在诊断进程中尽早活检和穿刺来进行细胞和组织学评估。不能明确的时候，专家通常建议手术探查或大范围活检来检查可疑病灶。在最初的手术清创进程中应当取水泡、感染性液体、组织培养，来有针对性的进行抗菌医治。

医治原则

1.感染部位控制

虽然抗感染药物是非常重要的辅助手段，但是医治SSTIs的基础依然是应尽早、积极的手术清创，特别是对坏死性感染，不手术的情况下死亡率乃至可以到达%。但是平衡清创的有效性和过度操作依然很困难。

指南中并未提及护理管理和术后伤口护理的内容，但这其实是非常重要的。重复性的伤口检查换药以后，应使用非压缩性敷料；在医治的最初时间，检查和换药应最少1天一次，乃至需要更加频繁。在医治早期，伤口会排出大量液体，因此积极换药这一点是非常重要的。

当感染得到控制，不再需要清创时可以采取局部负压医治和真空封闭（topicalnegativepressuretherapy和vacuum-associatedclosure，TNP/VAC），特别是在复杂病例中。专家表示TNP/VAC可能会成为一种替换的标准医治。但是目前还没有标准操作和护理规范。

2.抗微生物医治

SSTIs的指南建议很多样，各种指南之间差异很大，使人困惑。总的来说，很难对多样的疾病建立一种整体的概念，不同的感染类型有不同的散布方式，微生物类型触及不同的临床条件。SSTIs中革兰阳性菌占很大比例，各种策略都将其纳入斟酌。社区获得性MRSA（CA-MRSA）致使的感染有专门的指南介绍（表4）。

表2当前指南对非坏死性皮肤和软组织感染的抗微生物医治建议推荐强度：1.强推荐；2.弱推荐；证据质量：A高质量；B中度质量；C低或非常低质量；CA-MRSA：社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。

表3当前指南对坏死性皮肤和软组织感染的抗微生物医治建议

表SA皮肤软组织感染的抗菌医治建议

这些指南都没有提到不同地域的目标人群，特别是在国家和地区间流行病学耐药性差异比较大的CA-MRSA。因此，对当地流行病学不是特别熟习的情况下，应谨慎的参考指南。除MRSA之外，其他的耐药菌在指南中极少提到。

对降阶梯，在临床实践中有非常多的推荐，但是在这些指南中都未提及，或语焉不详。

药代动力学问题

这些指南中一些未提及具体的药物剂量建议，虽然对严重感染的病例而言这是非常重要的因素。在SIS指南中指出对严重病例需要使用大剂量，例如青霉素和克林霉素，但是没有给出进一步的详细建议。最好的成人和儿童剂量建议是IDSA指南，但是也没有给出根据临床条件该如何进行剂量监测和调剂。

抗毒素医治

利奈唑胺和克林霉素可以显著减少革兰阳性菌初期释放的外毒素。在严重感染、中毒性休克综合征、葡萄球菌和链球菌感染的病例中可以抑制毒素的产生。IDSA指南中对青霉素联合克林霉素是强推荐，但是证据水平低。在SIS指南中建议不需要特定情况就可以使用克林霉素和利奈唑胺，这完全是基于其抗菌活性和抗毒素的特性。

中性粒细胞减少和免疫功能低下患者的感染

中性粒细胞减少和免疫功能低下患者增加了定植耐药菌和难治菌的风险。专家建议皮肤活检可以加快诊断的进程。IDSA指南强调这些患者中需要斟酌革兰阴性菌和多种感染的可能，由于他们的死亡率高。广谱抗菌药物的经验使用应当联合糖肽类、达托霉素、头孢洛林或利奈唑胺和抗假单胞菌的药物。骨髓功能恢复后应当进行软组织脓肿的穿刺，对坏死性感染应当立即清创。建议疗程在7～14天之间。

疗程

没有明确的生物标志物可以用于准确监测SSTIs的医治。西班牙指南建议医治非复杂性蜂窝织炎疗程5～10天，严重或广泛性感染的病例为14～21天。

IDSA专家建议对脓疱或脓疱病医治7天，对复发皮肤脓肿医治5～10天，对无进展的广泛的丹毒和蜂窝织炎医治5天，对浅表的葡萄球菌和链球菌医治7天（根据其医治应对情况），中性粒细胞减少的患者医治7～14天，脓性肌炎医治2～3周。

在MRSA感染病例中，专家建议门诊的蜂窝织炎（脓性的或非脓性的）患者医治5～10天，复杂性的SSTIs住院患者医治7～14天（根据其临床应对情况）。

其他

对重症需要收住ICU的患者需要根据情况给予支持医治，如营养支持、机械通气、预防血栓等，但相干的策略和要点仍有待于探索。

静脉使用免疫球蛋白医治坏死性SSTIs是基于对葡萄球菌和链球菌产生内毒素的潜伏的获益的假定。没有标准的抗毒素医治可用，由此专家建议使用多克隆免疫球蛋白医治链球菌和葡萄球菌坏死性SSTIs。

但是这个策略依然有争议。在坏死性SSTIs相干的严重脓毒症和脓毒症休克的病人中初期使用免疫球蛋白的证据效率很弱。IDSA指南讨论了这个命题，但是没有给出建议。SIS专家则认为该建议是经过慎重斟酌的。

目前对高压氧的医治是有争议的，医治时机、疗程、不良事件的发生率都不清晰。IDSA和SIS指南都不建议。但WSES专家建议在可获得的条件下加以斟酌（弱建议、弱效率）。有文献报导高压氧可以用于医治梭菌性肌坏死，但是没有明确推荐意见。日本指南