1文轻松搞定葡萄球菌的诊断和处理

1文轻松搞定葡萄球菌的诊断和处理

对葡萄球菌，呼吸科医生一点也不陌生。面对老朋友，以下这6点你都知道吗？

：陈众

审核：周庭银、杨乐园

来源：临床微生物论坛

对临床医生和微生物工作者来讲，葡萄球菌，是一个再熟习不过的名字。大家都知道，她不仅是人类体表、口腔、咽喉和肠道的正常菌群，而且还是引发各种感染，如菌血症、败血症、导管相关性感染、手术伤口感染、烧伤后感染、呼吸道感染、尿路感染、腹膜炎、心内膜炎的首恶。对这个既熟习，又陌生的它，我们如何来诊断和处理？带您复习一下，葡萄球菌家族的今世前缘。

1、革兰氏阳性球菌分类

根据触酶实验分为：触酶阳性和触酶阴性两大类。

触酶阳性

触酶阴性

葡萄球菌属、动球菌属、差异球菌属、黏滑罗氏菌、微球菌属、库克菌属、皮肤球菌属、活动节杆菌、盐生内斯特兰克菌等。

链球菌属、肠球菌属、乳球菌属、气球菌属、孪生球菌属、4联球菌属、无色藻菌属、片球菌属、乏养球菌属、漫游球菌属、魏斯菌属、颗粒链菌属、虚伪球菌属、狡猾球菌属、懒散球菌属、创伤球菌属等等。

葡萄球菌属在革兰阳性球菌中占有重要地位，在引发人类感染的所有革兰氏阳性球中占据第一位。葡萄球菌根据血浆凝固酶实验，可划分为凝固酶阳性葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。

凝固酶阳性葡萄球菌

金黄色葡萄球菌金黄色亚种、金黄色葡萄球菌厌氧亚种、中间葡萄球菌、假中间葡萄球菌、猪葡萄球菌、水獭葡萄球菌、施氏葡萄球菌凝集亚种、海豚葡萄球菌。

凝固酶阴性葡萄球菌

表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、木糖葡萄球菌、人葡萄球菌、头状葡萄球菌、腐生葡萄球菌、孔氏葡萄球菌、模仿葡萄球菌、缓慢葡萄球菌、柯氏葡萄球菌、里昂葡萄球菌、马葡萄球菌、鸡葡萄球菌、松树葡萄球菌、解糖葡萄球菌、瓦氏葡萄球菌、耳葡萄球菌、山羊葡萄球菌、小牛葡萄球菌、鱼发酵葡萄球菌、肉葡萄球菌、尼泊尔葡萄球菌、珊瑚葡萄球菌、巴氏葡萄球菌、福氏葡萄球菌、调料葡萄球菌等。（亚种不在一一列举）

2、血浆凝固酶实验：

原理：致病性葡萄球菌可产生两种凝固酶。

一种是与细胞壁结合的凝聚因子，称结合凝固酶，它直接作用于血浆中纤维蛋白原，使之变成纤维蛋白产生沉淀，包围于细菌外面而凝聚成块，可用玻片法测出。

另一种凝固酶是分泌至菌体外，称为游离凝固酶，它能使凝血酶原变成凝血酶类产物，使纤维蛋白原变成纤维蛋白，从而使血浆凝固，可用试管法测出。

试剂：新鲜兔血浆或人血浆（EDTA抗凝，非枸橼酸盐抗凝血浆），操作步骤见下图。

3、各种葡萄球菌感染的临床意义

1、金黄色葡萄球菌

金葡菌是人类最常见、最重要的致病菌之一，也医院感染中最重要的致病菌。美国CDC报告，由金葡引发的感染占第二位，仅次于大肠杆菌。近年来，由多重耐药为特点的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、万古霉素敏感下落的金葡菌包括万古霉素中介的金葡菌（VISA）和万古霉素耐药的金葡菌（VRSA）引发的感染已为临床辣手的困难。

金黄色葡萄球菌的致病力主要取决于其产生的毒素和侵袭性酶：

①溶血毒素：属外毒素，分α、β、γ、δ4种，能损伤血小板、破坏溶酶体，引发机体局部缺血坏死。

②杀白细胞素：可破坏人的白细胞和巨噬细胞。

③血浆凝固酶：该酶使血液或血浆中的纤维蛋白原沉淀于菌体表面或凝固，阻碍吞噬细胞的吞噬作用。

④DNA酶：金葡菌产生的DNA酶能耐受高温，可作为鉴定金葡菌的根据。

⑤肠毒素：引发急性肠胃炎的肠毒素，分A、B、C、D、E、F6种血清型，肠毒素可耐受℃煮沸30分钟而不被破坏，它可引发食物中毒，症状是呕吐和腹泻。

另外，金葡菌还可以产生溶表皮素、明胶酶、蛋白酶、脂肪酶和肽酶等。金葡菌是人类化脓性感染中最常见的病原菌，可引发局部化脓性感染，如疖、痈、脓肿等，也可以引发严重的肺炎、皮肤软组织感染、伪膜性肠炎、脑膜炎、骨关节感染和心内膜炎、食物中毒等，乃至败血症、脓毒血症等全身性感染。

2、中间葡萄球菌

该菌首次从动物中分离的一种凝固酶阳性的葡萄球菌，之前被认为是动物的致病菌，后研究发现，中间葡萄球菌是动物源性机会致病菌，在犬科动物牙龈的优势菌，人被狗咬伤后容易感染中间葡萄球菌。

3、猪葡萄球菌

可引发各种动物包括猪牛马的感染，近年来也有人感染的病例报导。生猪养殖、宰杀等行业有关人员易感。

4、凝固酶阴性的葡萄球菌（CNS）

是人类的正常菌群，尤其是皮肤的主要菌群。有研究发现，CNS的菌群散布，前几位菌种为表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、头状葡萄球菌、里昂葡萄球菌等。

5、表皮葡萄球菌

在CNS中表皮葡萄球菌是主要的菌种，可引发肿瘤患者、新生儿院内感染的重要致病菌，在医院获得性感染患者分离率为74%~92%。定植于人工装置，如人工心瓣膜、静脉内导管，是重要的条件致病菌，可引发心脏瓣膜手术和心脏手术的术后感染，永久性起搏器感染、移植物感染等。

临床标本中的分离前三位分别：①尿液；②伤口/脓性分泌物；③咽/口腔拭子。

人葡萄球菌/溶血葡萄球菌分离前三位标本分别：①伤口/脓性分泌物；②尿液；③咽/口腔拭子。

4、葡萄球菌的天然耐药

1、腐生葡萄球菌：新生霉素、磷霉素、夫西地酸。

2、科氏葡萄球菌：磷霉素。

3、金黄色葡萄球菌和路登葡萄球菌：暂无天然耐药。

4、孔氏葡萄球菌、木糖葡萄球菌：新生霉素。

5、革兰氏阳性菌也对氨曲南、多粘菌素B/黏菌素和萘啶酸天然耐药。

6、MRSA和MRS视为对其他β内酰胺类药物天然耐药，即青霉素、β内酰胺类/酶抑制剂、头孢烯（抗MRSA活性的头孢菌素除外）和碳青霉烯类都天然耐药。

5、葡萄球菌耐药表型检测

耐甲氧西林葡萄球菌检测

1、头孢西丁纸片散布法：

①K-B法进行药敏实验，贴头孢西丁纸片，33℃~35℃孵育18~24h，对金葡菌，抑菌圈直径≥22mm报告对苯唑西林敏感，为MSSA，≤21mm报告对苯唑西林耐药，为MRSA；

②对CNS抑菌圈直径≤24mm报告对苯唑西林耐药，为MRCNS；

③≥25mm报告对苯唑西林敏感，为MSCNS。

2、苯唑西林纸片散布法：

本法只适用于检测金黄色葡萄球菌中的MRSA菌株，K-B法进行药敏实验，贴苯唑西林纸片，33℃~35℃孵育18~24h，抑菌圈直径≥13mm为敏感，11~12mm为中敏，≤10mm为耐药。出现中敏结果时，必须用苯唑西林盐琼脂平板挑选法进行确认。

3、苯唑西林盐琼脂稀释法：

挑取菌落于生理盐水中制备成0.5麦氏单位的菌悬液，用棉签接种含苯唑西林盐的MH琼脂平板，33℃~35℃，18~24h后视察结果，有菌落或菌苔生长，便可判断为耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS）。

6、葡萄球菌属抑菌圈直径及MIC解释标准（CLSI26EM02和M07）

另外附葡萄球菌的鉴别表，以供参考：

常见凝固酶阴性葡萄球菌的生物学特性

注：+：90%以上菌株阳性；—：90%以上菌株阴性；+：大多数阳性，少数阴性；d：11%-89%阳性；加括号的为延迟反应；ND:无资料。

参考文献

1、李仲兴、赵建宏杨静芳主编《革兰阳性球菌与临床感染》

2、周庭银主编《临床微生物学诊断与图谱》第三版

3、陈东科、孙长贵主编《实用临床微生物学检验与图谱》

4、张卓然、倪语星主编《临床微生物学和微生物检验》第三版

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