年美国感染病协会IDSA球孢

年美国感染病协会（IDSA）球孢子菌病治疗临床实践指南

译者：张培金潘瑜朱秋丽王鹏徐子琴罗万军

审核：徐子琴罗万军，王淑颖，陈文森

本指南医院感染控医院感染控制论坛（SIFIC）组织翻译。

需要意识到，指南并不总能兼顾到患者间的个体差异。它们无法取代医生对于特殊病例或临床特别情况的判断。美国感染病协会（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）认为指南遵守应是自愿的，最终的临床应用，临床医生要根据患者的个体情况来决定。

球孢子菌病，也称之为圣华金河热，是美国西南部部分区域和西半球其他地区的一种地方性系统性感染病。居住在这些地区和近期前往这些地区旅游是准确识别球孢子菌病感染患者的关键要素。在这一实践指南中，我们组织了相应的建议来解决涉及全部临床症状的可操作问题。这些建议涵盖有最初的肺部感染（无论其最终是否通过抗真菌治疗解决），到各种肺部和肺外并发症。也有解决特殊高危人群发生球孢子菌病治疗的额外建议。最后，还概述了在特定高危人群中和意外实验室暴露后的抢先治疗策略。

概要

在这些修订的指南中，我们扩充了早期球孢子菌感染的诊断和处理建议，这些是比各种肺部及肺外并发症更为常见的临床表现。我们也扩充了球孢子菌性脑膜炎（CM）治疗上的一系列具可操作性的建议。在这次修订中，对于有球孢子菌并发症的患者行心胸外科和神经外科手术可获益的建议进行了推荐。对伴有人类免疫缺陷病毒(HIV)/AIDS、实体器官移植和妊娠等的特殊高危人群发生球孢子菌病进行针对性处理。最后，指南的一部分是指导实验室事故的处理。

该专家小组采用了IDSA其他指南制定过程中使用的处理办法，包括使用GRADE证据分级体系（图1）[1-4]。每一条推荐的详细描述、背景和证据摘要，在指南的全文中均可找到。

无明显免疫抑制状态的球孢子菌病患者的治疗推荐

I.哪些新诊断的、单纯性球孢子菌肺炎患者应开始进行抗真菌药物治疗？

推荐

1、对轻症或无衰弱征象的患者或在诊断时临床疾病已显著改善或解决的患者，我们推荐对其教育、密切观察和采取支持措施如物理康复治疗（强推荐，低质量证据）。

2.对诊断时已患有明显衰弱性疾病的患者，我们建议立即采取抗真菌治疗（强推荐，低质量证据）。

3.对诊断时有弥漫性肺部受累，且并发糖尿病或是因年龄或合并症导致衰弱的其他患者，我们建议采取抗真菌治疗。部分学者认为非洲和菲律宾籍裔患者亦是抗真菌治疗指征。（强推荐，低质量证据）

4.对非妊娠成年患者，应采取口服吸收的唑类抗真菌药物治疗（如氟康唑），服用剂量为每日≥mg。（强推荐，低质量证据）

II.在新诊断的单纯性球孢子菌肺炎患者中，如何将健康教育及物理治疗康复项目也融入到其常规的治疗处理项目中?

推荐

5.应为单纯性球孢子菌肺炎患者制定一个完善的治疗方案，包括常规随访、健康教育、物理康复等。（强推荐，低质量证据）

III.对伴有无症状肺结节的原发性肺球孢子菌病、无免疫抑制状态的患者，其治疗方案应选择口服唑类抗真菌药物抑或不接受抗真菌治疗而仅仅进行观察？

推荐

6.一旦确诊肺结节系由球孢子菌所致，我们不建议对无症状的球孢子菌所致肺结节患者进行抗真菌治疗。（强推荐、极低质量证据）

IV.对无症状的、有球孢子菌空洞，且无免疫抑制状态患者是否应进行抗真菌药物治疗？

推荐

7.我们不推荐对有无症状、有空洞的患者使用抗真菌治疗（强推荐，低质量证据）。

V.对于有临床症状和慢性空洞的球孢子菌肺炎患者，是否应口服唑类药物如氟康唑，或静脉输注两性霉素B？

推荐

8.对有症状和慢性空洞的球孢子菌肺炎患者，我们推荐使用口服药物治疗，如氟康唑或伊曲康唑（强推荐，中等质量证据）。

VI．对于有症状和空洞的球孢子菌肺炎患者，应该通过手术切除感染灶吗？

推荐

9．我们建议抗真菌治疗后空洞症状依然持续存在时，应探讨选择手术方案。我们建议对空洞超过2年以上，且抗真菌治疗停止后又复发的患者采用手术方案（强推荐，极低质量证据）。

VII.如空洞性球孢子菌肺炎患者需要进行手术，应采用视频辅助胸腔镜手术(VATS)还是开胸手术？

推荐

10.我们推荐，如空洞性球孢子菌肺炎患者需进行手术，同时外科医生在VATS方面非常专业，则采用VATS。

VIII.如患者的球孢子菌空洞破裂，应该通过胸管引流还是手术切除该空洞？

推荐

11.对于破裂的球孢子菌空洞，如果可能（强推荐，极低质量证据），我们建议迅速对空洞进行剥离和切除。如果胸膜腔被大范围污染，剥离与长期胸管引流相结合可能更合适（弱推荐，极低质量证据）。

IX.对于球孢子菌空洞破裂的患者，应选择口服唑类抗真菌药物还是静脉输注两性霉素B？

推荐

12.对于球孢子菌空洞破裂的患者，推荐的疗法是口服唑类抗真菌药物。对于不耐受口服唑类抗真菌药物的患者或者需要2次以上外科手术方能控制的患者，推荐的疗法是静脉输注两性霉素B（强推荐，极低质量证据）。

X.对于有肺外软组织球孢子菌病、不伴有骨感染的患者，是否需要进行抗真菌治疗？

推荐

13.我们推荐对所有肺外软组织球孢子菌病患者进行抗真菌治疗（强推荐，中等质量证据）。

14.我们推荐口服唑类抗真菌药物，尤其氟康唑或伊曲康唑作为肺外软组织球孢子菌病的一线药物（强推荐，中等质量证据）。

15.我们推荐对口服唑类抗真菌药物失败的患者静脉输注两性霉素B，特别是球孢子菌滑膜炎患者（强推荐，中等质量证据）。

XI.对于骨和/或关节球孢子菌病患者，应首选静脉输注两性霉素B还是口服唑类抗真菌药物？

推荐

16.我们建议对骨和关节球孢子菌病患者采用唑类抗真菌药物疗法，除非患者有广泛或肢体威胁性的骨骼或脊椎疾病已导致脊髓压迫症状（强推荐，低质量证据）。

17.对于严重的骨疾病，我们推荐使用两性霉素B作为初始疗法，最终替换为唑类抗真菌药物进行长期治疗（强推荐，低质量证据）。

XII.对于脊椎球孢子菌病的患者，是否应该进行手术？

推荐

18.我们推荐对所有脊椎球孢子菌病的患者进行外科会诊，以评估是否需要手术干预（强推荐，低质量证据）。

19.对于产生骨病变的患者，包括脊柱不稳、脊髓或神经根受压，或显著的隐蔽性椎旁脓肿，我们推荐抗真菌药物治疗外增加手术干预（强推荐，低质量证据）。

20.我们建议治疗期间定期进行外科会诊（强推荐，低质量证据）。

XIII.对于新诊断为球孢子菌感染的患者，需要进行腰穿吗？

推荐

21.对于新诊断为球孢子菌感染的患者，我们推荐仅在以下情况进行腰穿和脑脊液分析：患者出现异常的、恶化的、或持续性头痛、伴精神状态改变、不能解释的恶心或呕吐、或中枢神经系统（CNS）影像学发现新的局灶性神经系统缺损（强推荐，中等质量证据）。

XIV.对于新诊断为球孢子菌感染的患者，主要的治疗方案是什么？

推荐

22.对于大多数新诊断为球孢子菌感染且肾功能正常的患者，我们建议每日口服氟康唑-mg（强推荐，中等质量证据）。对于无实质性肾损伤的患者，每日氟康唑口服剂量mg无作用。一些专家更倾向于用伊曲康唑mg每日2-4次，但这需要更密切的监控以保证其充分吸收，而且伊曲康唑比氟康唑有更多的药物-药物间的相互作用。

XV.对于初始治疗中症状改善或消失的CM患者，什么时候可以停止治疗？

推荐

23.对于CM，我们建议终生使用唑类进行治疗（强推荐，中等质量证据）

XVI．对于初始抗真菌治疗反应不满意的CM患者，可以考虑什么改变方案？

推荐

24.用氟康唑进行初始治疗临床无效的患者，首选加大剂量（强推荐，中等质量证据）。备选方案是更换为其他口服的唑类治疗，或开始鞘内两性霉素B治疗。

XVII.对于出现脑积水的患者，哪些患者首选神经外科手术以缓解颅内压（ICP）？

推荐

25.对于诊断时ICP增高的患者，我们推荐药物治疗和反复腰穿作为初始治疗（强推荐，低质量证据）。

26.因为大多数ICP进展的患者不置入永久性分流就无法解决脑积水的问题，所以我们推荐早期进行头颅磁共振成像（MRI）检查，并请神经外科会诊（强推荐，中等质量证据）。

XVIII.CM患者中已接受脑室腹腔分流者，因为引流异常或二重感染应该采用一期或二期手术修复治疗吗？

推荐

27我们推荐脑室腹腔分流异常患者实施一期一次性过程修复（强推荐，低质量证据）。当分流已出现细菌或其他二重感染，我们推荐移除受感染的分流部分，并且以后在二期过程时放入替代物。（强推荐，低质量证据）

XIX.最初对治疗方案有反应，而治疗过程中出现急性或慢性神经系统改变的CM患者，需要哪些评价来对治疗重新进行评估和修改？

推荐

28.我们推荐无论有无对比，除了对腰穿或脑池抽取的脑脊液进行分析外，还要复查大脑MRI和尽可能地复查脊髓MRI。（强推荐，低质量证据）

特殊高危人群中球孢子菌病患者的处理推荐

XX.有活动球孢子菌病的异体或自体造血干细胞移植（HSCT）或实体器官移植受者，哪项初始治疗策略是首选：口服唑类还是静脉输注两性霉素B？

推荐

29.自体或同种异体HSCT或实体器官移植受者感染急性或慢性肺球孢子菌病，临床稳定且肾功能正常，我们推荐初始治疗使用氟康唑每日mg，或者根据肾功能的情况进行等效剂量的换算（强推荐，低质量证据）。

30.非常严重和/或迅速进展的急性肺部或播散性球孢子菌病，我们推荐使用两性霉素B直至患者病情稳定，换之以氟康唑（强推荐，低质量证据）。

31.有肺外球孢子菌病的自体或异体造血干细胞移植或实体器官移植受者，我们推荐其治疗方案与非移植受者一样（强推荐，极低质量证据）。

XXI．这些患者中，抗排异治疗方案应该修改还是保持不变？

推荐

32.对于罹患严重的或迅速进展的球孢子菌病的异体移植或实体器官移植受者，我们推荐减少免疫抑制（尽可能无移植物抗宿主病或器官排斥风险），直至感染开始得到改善（强推荐，极低质量证据）。

XXII．有活动性球孢子菌病的造血干细胞移植或实体器官移植受者，在初始治疗后应修改抗真菌治疗吗？

推荐

33.活动性球孢子菌病初始治疗后，我们推荐继续抑制治疗来防止感染复发（强推荐，极低质量证据）。

XXIII,有活动性球孢子菌病、接受生物反应调节剂的患者，首选哪种治疗：口服唑类还是静脉输注两性霉素B？

推荐

34．我们推荐这些患者口服唑类治疗，除非球孢子菌病严重到需推荐静脉输注两性霉素B（参见肺炎、软组织播散、骨骼播散和脑膜炎）（强推荐，低质量证据）

XXIV.患球孢子菌病的孕妇和新生儿治疗的首选治疗方案是什么？

孕期推荐

35.妊娠期内发生有症状的球孢子菌病应立刻开始抗真菌治疗（强推荐，中等质量证据）。对于初始出现非脑膜性球孢子菌病的妇女，她们的治疗取决于胎儿成熟程度。

36.对于妊娠早期初始感染非脑膜性球孢子菌病的孕妇，推荐静脉使用两性霉素B（强推荐，中等质量证据）。其他方案包括非药物治疗，密切观察（弱推荐，低质量证据）或在告知孕妇该药物有潜在致畸性的前提下使用一种唑类抗真菌药物（弱推荐，低质量证据）。在妊娠早期过后，可考虑使用一种唑类抗真菌药物，如氟康唑或伊曲康唑（强推荐，低质量证据）。最后的替代方案为整个孕期静脉使用两性霉素B（弱推荐，中等质量证据）。

37.对在妊娠早期出现CM的妇女，推荐鞘内注射两性霉素B（强推荐，中等质量证据）。妊娠早期过后以及妊娠早期后方诊断的孕妇可使用一种唑类抗真菌药物，如氟康唑或伊曲康唑（强推荐，低质量证据）

38.对于之前有球孢子菌病史而现不处在治疗期的妇女，复发的风险低，也不推荐抗真菌治疗（强推荐，中等质量证据）。对这些妇女而言，整个孕期需要进行严密随访，在初次就诊时和每6-12周进行球孢子菌血清学检验（强推荐，中等质量证据）。

39.对于处在抗真菌治疗的非脑膜性球孢子菌病的妇女，若在感染缓解期怀孕，可先停止唑类抗真菌药物的治疗，每4-6周进行临床和血清学监测来评估有无复发（弱推荐，低质量证据）。另一个可选方案是妊娠早期停止唑类抗真菌药物治疗，开始静脉使用两性霉素B，妊娠早期过后再改回唑类抗真菌药物治疗，尤其不能确定感染处于缓解期时（强推荐，低质量证据）。

40.对怀孕时在进行唑类抗真菌药物治疗的CM孕妇而言，妊娠早期应停止唑类治疗以免有致畸的风险（强推荐，中等质量证据）。这个阶段开始两性霉素B鞘内治疗是一种方法，尤其是如果有脑膜刺激征和症状时（强推荐，中等质量证据）。唑类抗真菌治疗在妊娠中期可重新开始使用（弱推荐，低质量证据）或整个孕期鞘内注射两性霉素B（弱推荐，低质量证据）。另一个可选方案为在该母亲被充分告知关于该策略的利弊风险后征得其同意，则整个妊娠期继续使用唑类抗真菌药物治疗（弱推荐，低质量证据）。CM孕妇的最后替代方案是妊娠早期停止使用唑类抗真菌药物、严密监测患者，妊娠中期或晚期重新开始唑类抗真菌治疗（弱推荐，极低质量证据），因为有复发的风险，一些专家不推荐此方案。

41.对于有球孢子菌流行区域居住或旅游史的妊娠期妇女，出现发热性肺部疾病应评估其有活动的球孢子菌病的可能，包括拍摄胸片、进行球孢子菌血清学检验和培养（强推荐，中等质量证据）。

新生儿推荐

42.我们不推荐在新生儿出生后头3个月内行球孢子菌血清学检验（强推荐，中等质量证据）。

43.新生儿疑有球孢子菌病，推荐经验性使用氟康唑进行治疗，日剂量6-12mg/kg，直至诊断被排除（强推荐，低质量证据）。

44.除氟康唑外，不推荐使用其他唑类抗真菌药物治疗中的母亲进行哺乳（强推荐，中等质量证据）。

XXV.HIV感染患者发生球孢子菌病的最佳治疗方案是什么？

推荐

45.不推荐居住在球孢子菌病流行区域的HIV患者使用抗真菌药物预防球孢子菌病（强推荐，中等质量证据）。

46.推荐在有球孢子菌病的临床证据以及外周血CD4+淋巴细胞计数/μL的所有HIV患者中使用抗真菌治疗（强推荐，中等质量证据）。

47.只要外周CD4+淋巴细胞计数/μL，就应该持续抗真菌治疗（强推荐，低质量证据）。

48.外周CD4+淋巴细胞计数≥/μL的HIV患者，球孢子菌病的临床治疗与非HIV感染患者相同，包括在适当的情况下停止抗真菌治疗（强推荐，中等质量证据）。

49.在球孢子菌病流行区域，患者应每年接受球孢子菌病血清学筛查和胸片检查（强推荐，低质量证据）。

50.在球孢子菌病流行区域以外不推荐血清学筛查（强推荐，中等质量证据）。

51.尽管缺乏数据，有HIV感染合并球孢子菌病的儿科患者处理应该是与成人患者类似（强推荐，极低质量证据）。

52.不应因为担心球孢子菌感染后的免疫重建炎性综合征而延迟启动强效抗逆转录病毒治疗（ART）（强推荐，低质量证据）。

针对特殊高危人群的球孢子菌病抢先策略推荐

XXVI.对于接受器官移植且无活动性球孢子菌病的患者，首选的预防策略是：观察还是口服唑类抗真菌药物？

推荐

53.对于流行区内的所有接受器官移植、无活动性球孢子菌病的患者，我们推荐口服唑类抗真菌药物6-12个月（如氟康唑mg）（强推荐，低质量证据）。

XXVII.对于接受生物反应调节剂且无活动性球孢子菌病的患者，首选的预防策略是：观察抑或预防性抗真菌治疗？

推荐

54.对于处于球孢子菌病流行区的患者，我们建议在开始生物反应调节剂治疗之前即进行球孢子菌血清学筛查及定期进行临床随访以发现新的体征和症状（强推荐，极低质量证据）。不推荐对需进行生物反应调节剂治疗的无症状患者常规开展血清学筛查或预防性抗真菌治疗（强推荐，极低质量证据）。

致谢。专家团队对DrsJoshuaFierer,LauraProia和GeorgeThompson精心编写前一版指南表示感谢！同时对VitaWashington组织编写、指导和准备初稿表示衷心感谢！

资金支持。IDSA为这些指导方针提供了支持。

潜在的利益冲突。下面罗列的是向IDSA报告的反映。为全面透明，IDSA要求充分公开所有关系，无论是否与指南主题相关。通过一个审查流程对这些关系的潜在利益冲突（COI）进行判断，包括标准和实践指南委员会(SPGC)主席、委员会联络建立团队和董事会联络SPGC，且，必要时还包括董事会利益冲突工作组。对可能存在利益冲突的公开关系的评估，可能基于财务关系的相对权重（即货币金额）和关系的相关性（即当与主题或推荐建议相关时，独立的观察者应可以合理地解释这些联系的相关程度）。审查这些公开的清单时，这些指南的读者需注意到这些。J.N.G.从裂谷热解决方案获得研究基金，P.B.R.从BHR制药公司获得基金。所有其他作者未发现利益冲突。所有作者都提交了公开潜在利益冲突的ICMJE形式。同时也公开了编辑们考虑的与手稿相关内容的冲突。

参考文献

1.GuyattGH,OxmanAD,KunzR,etal.Goingfromevidencetore







































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