原发性高草酸尿症的影象学表现1例

原发性高草酸尿症的影象学表现1例

原发性高草酸尿症的影象学表现1例

原发性高草酸尿症（primaryhyperoxaluria，PH）是一种常染色体隐性遗传病，由于患者肝脏代谢异常致使内源性草酸盐产生过量，过量的尿草酸盐从肾脏排泄，其特点性表现为显著的高草酸尿、初期反复产生的尿石症、进行性发展的肾钙质镇静症。

PH病发较为少见，笔者通过对确诊的1例PH患者的影象学资料进行分析，并温习相干文献，旨在加强对本病的认识。

1　病例报告

患者男，19岁。15年前双肾多发结石，外院诊为PHⅠ型，给予饮食控制及对症医治。3年前开始出现少尿，外院诊为慢性肾衰，后转入本院行原位肝移植术。

术前常规检查，胸部平扫CT检查（图1A，B）未见明显异常；术后1周胸部平扫CT示双肺上叶斑片状磨玻璃样密度影（图2A，B）；术后2周胸部平扫CT示双肺上叶斑片状高密度影范围较前增大，密度较前增加（图3A，B）；术后1月胸部CR示双肺野弥漫散布斑片状高密度影（图4）；胸部平扫CT检查（图5A，B）显示双肺上叶片状高密度影及磨玻璃样密度影，范围及密度较前增加；腹部平扫CT示双肾萎缩，双肾、腹腔左边及腹壁多发高密度影（图6A，B）。术后2月患者出现右膝关节疼痛，右膝关节DR（图7A，B）示右胫骨近端骨质形态不规则，局部扭曲；PET-CT示左肺上叶及右肺中上叶片状异常放射性18F-FDG浓聚影（图8A~C）；活检标本组织学检查显示骨髓被广泛的草酸盐结晶和纤维结缔组织所替换。

图1A，B　术前双肺未见明显异常

图2A，B　术后1周CT平扫：双肺上叶炎症

图3A，B　术后2周CT平扫：双肺上叶炎症较前进展

图4　术后1月的胸部CR图象：双肺野弥漫性斑片状高密度影；左肾体积较小，肾实质弥漫性钙质镇静（细箭），呈瘢痕状；右肱骨头病理性骨折（粗箭）

图5A，B　术后1月CT平扫：示肺感染性病灶内斑片状钙盐沉积（CT值约HU）

图6A，BA.双肾萎缩，实质弥漫性钙化；B.腹腔左边及腹壁软组织钙化

图7A，B　右膝关节正位（A）和侧位（B）显示胫骨近端和股骨远端骨骺与干骺端之间半透明带（箭头），周围弥漫性骨质硬化，含多个玫瑰状小钙化灶

图8A~C　为术后2个月胸部CT平扫、PET图、PET-CT融会图象。A.示双肺上叶感染性病灶内钙盐沉积进展；B，C.为双肺上叶片状异常放射性18F-FDG浓聚，SUV值范围为3.5~5.0，提示肺部感染

2　讨论

2.1　病理生理

PH是一种罕见的（在欧洲发生率约1︰）先天性常染色体隐性遗传代谢性疾病，可分为3型：PH1、PH2和PH3。其中PH1最常见，是由于缺少肝特异性的过氧化物吡哆醛磷酸盐依赖型丙氨酸酶即AGT。PH2是由于乙醛酸还原酶/羟基丙酮酸还原酶（GPHPR）缺少而至。据报道PH3与DHDPSL基因有关，其编码线粒体酶。Ⅰ型PH由于肝丙氨酸乙醛酸氨基转移酶不足，草酸从氨基酸（主要是甘氨酸）代谢中过度产生，致使乙醇酸盐和草酸盐过度排泄。草酸盐主要通过尿液排泄，致使泌尿系统或肾的尿石症。

由于高草酸尿构成，肾髓质草酸盐沉积可致髓质草酸钙结晶构成，致使肾髓质钙化。肾髓质的钙化可致使髓质缺氧性损伤，使肾小球滤过率下降，进而发展为肾功能衰竭。随着肾功能的下落，草酸盐排泄减少，不溶性草酸钙结晶在全身几近所有器官（骨骼、关节和软组织、心肌、血管、视膜）沉积，致使全身性草酸盐贮积症。

2.2　影象学表现

肾：草酸钙结晶沉积累及肾脏，使肾脏出现2种模式：皮质或髓质肾钙质镇静症。平片上表现为肾实质密度增高，轮廓僵硬；CT上主要表现为肾萎缩，皮髓质分界不清，呈弥漫性密度增高，肾实质钙化。草酸盐沉积，出现间质纤维化，进行性肾瘢痕构成和破坏。本例显示双肾萎缩，双肾实质弥漫性钙化，呈瘢痕状。

骨骼：PH1一般为全身多关节受累，骨骼中草酸盐结晶沉积的主要部位是长骨的干骺端。影象学表现为骨质疏松和特点性的长骨干骺端低密度横带，本例显示右边胫骨近端和股骨远端骨骺和干骺端之间狭窄半透明带。初期X线骨骼特点表现为骨密度增加，在软骨正常骨化的位置结晶沉积，渐渐出现骨腐蚀，边沿硬化，致密的干骺端出现骨囊性膨胀并至相邻的骨干区域。这类表现多出现在富血供的部位。干骺端分离骨折也是另外一重要特点，与骨髓中草酸盐结晶引诱的慢性炎性肉芽肿性反应及骨吸收有关，表现为在四肢的致密带区域出现多发病理性骨折和骨折的延迟愈合。

肺：原发性高草酸尿症患者草酸盐较少在肺中沉积，国内外罕见类似报导。本例为肝移植术后肺部感染患者，左肺及右肺中上叶可见斑片状草酸盐沉积，且呈迅速进展性表现，分析以下：肝移植术中无肝期为了保持血流动力学稳定，临床常给予大量补液，新肝期血流开放后回心血量大量增加致使肺动脉高压，再灌注时产生的炎症介质，都可致使肺损伤；由于术后免疫抑制剂运用，肝移植患者易发生感染，特别是肺部感染，在成人肝移植初期肺部感染发生率约44.18%~51.28%，为肝移植术后常见并发症之一。

血清钙离子浓度受PH值影响，PH高时离子钙下降，PH低时，离子钙增加。肺部感染后，局部酸性代谢产物显著增加而致使局部PH值减低，因此更容易在肺感染病灶内出现聚集。围手术期肝移植患者多数存在低蛋白血症，加重了肺水潴留。诸多因素均致使肝移植术后患者容易产生肺损伤及肺部感染，从而致使草酸盐在进入血液循环时易在肺内沉积。

其他结构：草酸盐结晶可累及全身软组织、血管等结构。本例显示腹腔左边及腹壁不规则草酸盐沉积。

2.3　诊断标准

诊断时需要结合临床和影象学检查，尿路结石、肾钙质沉积、肾损伤是诊断PH1的有力证据。家族史可提供有价值的诊断信息。按人体表面积校订的24h尿草酸盐测定是PH诊断的首选方法。AGT基因的遗传性分析、肝脏活组织检查丈量AGT的活性可明确PH1诊断。

2.4　医治及临床意义

PH1常出现在儿童或是有复发性尿路结石及进展性肾功能衰竭的青少年，无性别差异，发病率低，易延误诊断。目前针对PH1的有效医治是肝肾联合移植，肝移植能够提供缺少的酶，减少草酸盐的产生及沉积，肾移植能减少肾损伤，提高肾小球滤过率，改良肾功能。国外研究表明初期诊断、初期医治有助于提高本病患者长时间生存率。事实上，虽然由于草酸盐从身体的贮积部位动员而有移植肾钙质镇静症复发的危险，但移植肾5年和10年的存活率分别是80%和69%。

总之，PH是一种罕见病，由于草酸盐代谢障碍致使全身各组织器官继发性改变，包括泌尿系结石、肾钙质镇静等，结合其临床特点能够明确诊断，初期进行血液透析医治，择期进行肝肾联合移植，提高患者长时间生存率。

（李琼，高光峰，沈文天津医科大学第一中心临床学院）

来源：实用放射学杂志