珍藏腰部CT漏诊病例的启示救了病人,

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医病非难，难在疑似之辨；

不可人云亦云，随波逐流，误人匪浅。

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文章源自：医学影像服务中心

漏诊腰部CT病例

病史：腰部疼痛近2月，进行性加重，近期无明显外伤史，既往胸12椎体陈旧性压缩性骨折，无不良嗜好，血压偏高。

查体：四肢肌力正常，活动自如，直腿抬高试验轻度阳性。

诊断：骨科临床医师初诊为腰椎间盘突出症。

于是进行腰椎CT扫描检查……

CT报告给出的印象诊断是：

1、腰椎骨质轻度增生。

2、胸12椎体陈旧性压缩性骨折。

3、腰3-4、4-5、腰5骶1间盘膨隆；

4、腰4-5、腰5骶1间盘水平双侧椎小关节积气。

貌似完美的诊断，腰椎体骨质的增生，间盘的膨隆,椎小关节突退变，支持临床腰疼的表现，如果这样认为，我们就大错特错了！

有何发现：

答：左侧竖脊肌较右侧明显肿胀饱满，肌间脂肪间隙消失。

如何解释？

答：1，外伤，2，感染（普通或者特异性验证），3，肿瘤（原发、继发）

分析：

1、外伤：患者没有明确的外伤史，即使有外伤，这么明显的肿胀，多合并肌内血肿、腰椎体及附件的骨折。

2、感染：患者无发热、无全身感染症状，且感染多由局部皮肤破损所致，即使特异性感染如结核，侵犯单侧肌肉组织少见，且多伴有全身结核中毒症状。

3、肿瘤：原发肿瘤较罕见，横纹肌肉瘤，多发生于儿童，且部位多见于四肢骨骼肌。恶性纤维组织细胞瘤，多见于成人，以老年人偏多，发病年龄符合，但大部分局限生长，多伴有出血、坏死粘液变性，可有假包膜，多见于成人肢体的深部软组织。继发肿瘤较少见，多继发于邻近椎体的原发恶性骨肿瘤或椎体转移性肿瘤的蔓延侵及。

漏诊原因：

2、扫描及成像方法固有不足序列分段扫描及分段成像方式，使病灶连续性中断，椎体骨窗与间盘软组织窗交替成像，单一轴位观察，病灶无连续性且缺乏立体感。

3、临床思维的局限对老年人腰痛原因认识不足，仅限于腰椎退变、骨折、间盘膨隆突出、椎管狭窄等，对腰部原发肿瘤及继发肿瘤认识不足，过度依赖临床医师提供的信息。恶性肿中瘤肌肉内转移相对少见，对此缺乏认识。

经验启示：

1、阅片时要细致，严格按照腰椎骨质、间盘、椎管内、软组织的顺序，从上而下、两侧对比观察，多一点耐心，细节决定成败。

2、改进CT扫描及成像方式，全程采用螺旋扫描，后期三维重建，骨窗及间盘软组织窗分开重建，矢状、冠状、轴位分别成像观察，直观立体，不留盲区。

3、加强对老年人腰部疼痛原因的全面认识,用临床体征指导影像，用影像改变解释临床。

4、腰部转移性肿瘤，成骨性及混合型转移，以前列腺癌及乳腺癌多见；溶骨性转移以肺癌多见，多为血行转移以侵犯椎体及附件骨质为主，进而可波及邻近软组织，而以软组织转移侵犯为首要表现，腰椎体及附件骨质变化不明显的情况，临床及影像上均相对少见。

——尊重知识，保护原创

指导专家：匡长福医师

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