早读做好Pilon骨折手术必备技巧,

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分型

1.Rüedi-Allg?wer分型：

I型：单纯劈裂，关节面骨折无明显移位。

II型：单纯劈裂，关节面骨折存在明显移位。

III型：压缩性骨折伴有明显的关节面、干骺端移位，常存在骨质缺损。

从I型到III型反应的是暴力的严重程度，只有骨折没有明显移位的，属于低暴力损伤；有明显的骨折又有“Die-punch”压缩骨折、干骺端都是粉碎的，属于高暴力骨折。

对于胫骨远端的高暴力骨折，因为其部位的解剖特点，只有肌腱、皮肤，很少有血管、肌腹，往往会出现一个开放性的骨折，容易感染，不容易愈合。原因就是血供较少，在处理这一部位的骨折时，需更加重视软组织以及血供的保护。

2.AO/OTA分型（关节外骨折）：此分型无论是在上肢还是下肢，近关节端的都分为A、B、C三型。

A型（关节外骨折）：干骺端骨折；A2型可能干骺端有粉碎骨折，但复位后的皮质还是连续的；A3型干骺端粉碎骨折，即使复位，干骺端的骨皮质也是不连续的。

B型（部分关节内骨折）：B1为轴向暴力加简单的外侧剪切暴力，造成胫骨远端的外侧结节（Tillaux）这一骨块的骨折，B2是由于距骨内翻、内收，造成了向上的、内上方的剪切力，造成内踝穹窿部的压缩，伴有内踝的垂直骨折；B3即是踝关节的极度背伸，造成胫骨远端前唇的粉碎性骨折。

C型（完全关节内骨折）：C1相对比较简单，没有明显的移位；C2型有部分移位，干骺端的骨折比较复杂，Pilon即为C2型；如果关节内是复杂的粉碎性骨折，伴有简单的干骺端情况，即为C3.1；如果复杂的关节内骨折，有压缩、缺损，伴有复杂的干骺端情况，即为C3.3，最严重的的损伤，损伤暴力最大的Pilon骨折。

注意：无论是从冠状位、矢状位看到的简单关节内骨折、复杂的干骺端骨折，即为AO分型的C2型。需着重处理干骺端的问题。

病例：

基本信息：吴某某，男性，右侧小腿被重物滚砸伤1小时，金属物品从膝盖滑到下面。

体格检查：神清，对答切题，生命体征稳定。右侧小腿前侧软组织挫裂伤，创面约20cm长，位于小腿前侧，远端位于内踝上方，有少量出血，足部末梢循环好，感觉好，足趾主动活动存在。

辅助检查：

该患者的平片只有侧位片，没有正位片，因为患者的患者疼痛明显，无法翻转过来进行拍摄。急诊医生首先给患者做的清创，跨关节的外固定支架，给患者的骨折一定的复位，维持腓骨和胫骨的长度，一期覆盖软组织。对于二期处理来说，长度恢复良好、力线恢复、软组织覆盖良好，可以保留一部分的软组织存活。第二天来到足踝组。

诊断：右侧开放性PILON骨折(胫骨远端粉碎性骨折，开放性)

AO/OTA：C2

诊断依据：X线片，CT片

给患者做三维CT，从下图影像中可以看到患者胫骨远端的关节内存在粉碎骨折，整个关节面处于劈开状态，在矢状位上，而干骺端有一块粉碎的骨折，处于翻转状态。从冠状位上看，关节面是一个纵向的劈裂，类似一个T字形的骨折，影响胫距关节。从轴位线上可以看到胫骨远端的前外侧有一块大块的骨折线，没有看到明显的压缩骨折。

对于这一类型的骨折，可以诊断为胫骨远端粉碎性骨折还是Pilon骨折？那需要大家知道所谓的Pilon骨折，它主要是由轴向暴力引起的胫骨远端的粉碎性骨折，既有关节面的骨折，又伴有干骺端的骨折，只有符合这两个条件，才能称之为Pilon骨折。往往Pilon骨折严重的病人，伴有压缩骨块，称之为“Die-punch”。

鉴别诊断：踝关节骨折

踝关节骨折是扭转暴力引起的，并不是由轴向暴力引起，可以有关节面的骨折，但不伴有干骺端的骨折，这两点一定需要区分清楚。

旋后－内收型踝关节骨折（SA）：

I度：距腓韧带的撕裂或垂直于暴力的外踝横行骨折

II度：内踝的垂直骨折，胫距关节面顶部压缩

软组织损伤分型

Gustilo分型：

Ⅰ型:伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。

Ⅱ型:伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。

II型：单纯劈裂，关节面骨折存在明显移位C1-2

Ⅲ型:软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。

ⅢA型:尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。

ⅢB型:广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染。

ⅢC型:伴有需要修复的动脉损伤。

术前计划

清创VSD外支架固定

等待创面愈合，骨折切开复位，钢板固定

清创VSD创面洁净后骨折复位，钢板固定，皮瓣覆盖创面

清创VSD创面洁净后骨折复位，骨折复位有限内固定环形外支架，皮瓣覆盖创面

针对文中病例所做的个人选择：反复清创，VSD，非跨关节的环形外固定支架固定，在固定、清创的同时，关节面做复位，螺钉固定，干骺端克氏针固定，腓骨部位的软组织位置良好做解剖复位、钢板固定，可以维持胫腓骨的长度和力线。

术后1个月：

术后6个月：

总结：对于pilon骨折，软组织是制约手术的关键因素，开放性pilon,既要治疗软组织，又要兼顾关节面的恢复，干骺端的连接，促进骨折愈合，治疗过程中防止感染至关重要。恢复力线，纠正成角旋转畸形，尽可能减少内植入物。

小结

充分的术前准备和计划

有限内固定结合外固定架治疗

根据软组织损伤情况分步治疗

有助于提高疗效、减少并发症

说明：本文整理自黄建华教授《开放性Pilon骨折的治疗》案例课课件，未经授权禁止转载！本次COA好医术不仅特别定制知识日历准备了+部精选课程现场更有大师阅片，面对面解决你的难题要领礼物的老师、想学习的老师记得准时到展位我们好医术展位在8.2馆1号门不见不散~点击下方“阅读原文”，立即领取知识日历预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇