缃戠粶缂栬緫姹傝亴鎷涜仒QQ缇? http://liangssw.com/bozhu/12640.html近日，中华医学会血液学分会和中国医师协会血液科医师分会在《中华血液学杂志》上发布了题为“中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（年版）”，指南基于国内外粒缺伴发热诊疗的新理念以及我国在粒缺伴发热的病原学数据的积累，尤其是耐药菌监测方面积累的大量临床研究和流行病学数据，结合新型靶向药物及免疫治疗的应用带来新的危险因素对年版指南进行修订，下面是指南内容的要点解读:
流行病学
01
发生与死亡率高，诊断困难
超过80%的血液肿瘤患者和10%～50%的实体肿瘤患者在≥1个疗程化疗后会发生与粒缺有关的发热。血液肿瘤患者粒缺伴发热常有较高的死亡率，其血流感染（BSI）的相关死亡率达7.1%～42%。
粒缺伴发热患者的临床表现常不典型，感染部位不明显或难以发现，病原菌培养阳性率低。能明确感染部位者占50%左右，最常见的感染部位是肺，其后依次为上呼吸道、肛周和BSI等。
02
致病菌以革兰阴性杆菌为主（50%以上）
常见革兰阴性杆菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和鲍曼不动杆菌；
常见革兰阳性球菌包括肠球菌、链球菌属、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。
超过半数的耐药菌从BSI中检出，而呼吸道感染的耐药菌检出率较低。近5年BSI患者产ESBL大肠埃希菌、产ESBL肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌发生率分别为39.1%～68.3%、7.3%～41.2%、0.5%～11.4%、0～3.2%、5.7%～7.8%。
我国整体人群碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌感染的发生率相对高、且逐年增加，是粒缺伴发热目前面临的挑战。
诊断
诊断主要包括：1.病史询问和体格检查；2.实验室检查；3.微生物学检查；4.相关感染部位的评估和影像学检查。
全血细胞计数、肝肾功能和电解质检查等实验室检查，至少每3d复查1次
至少同时行两套血培养检查：中心静脉导管（CVC）血标本+外周静脉采集or不同部位静脉的两套血标本；经验性治疗仍持续发热者，可每隔2-3d进行1次重复培养。同时根据临床表现，对可能出现感染的部位进行相应的微生物学检查。
血清1,3-β-D葡聚糖试验（G试验）和血清或分泌物半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验）阳性对侵袭性真菌病诊断有辅助价值。
聚合酶链反应（PCR）和宏基因组二代测序（mNGS）检测出的病原微生物，可作为病原学诊断的参考，但需结合流行病学和临床特征综合评估是否为致病菌。
治疗
治疗前首先必须进行患者危险分层和耐药评估
危险分层对于后续经验性选择抗菌药物至关重要，而随着抗菌药物耐药问题日趋严重，粒缺伴发热患者在经验性治疗前，还应进行耐药危险因素评估。
尽快启动抗菌药物初始经验性治疗，不必等待微生物学的结果
经验治疗的原则是覆盖可迅速引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌，同时必须考虑本区域、本院及本科室感染的流行病学覆盖耐药菌，直至获得准确的病原学结果。
如何制定经验性抗菌药物治疗方案？
需要综合评估三方面因素：患者（危险分层、感染部位、脏器功能、耐药危险因素）、细菌（当地及本单位、科室的流行病学和耐药监测数据）、抗菌药物（广谱、药物代谢/效应动力学、不良反应等）等多方面的因素，选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性和安全性良好的广谱抗菌药物，并需注意与治疗原发疾病的药物（化疗药物、免疫抑制剂等）之间是否存在毒副作用的叠加。
哪些情形下初始经验性用药需同时覆盖严重的革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌？
①血液动力学不稳定或有其他严重BSI证据；
②X线影像学确诊的肺炎；
③在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性球菌；
④临床疑有严重导管相关感染；
⑤任一部位的皮肤或软组织感染；
⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎链球菌定植；
⑦严重黏膜炎且已接受氟喹诺酮类药物预防和头孢他啶经验性治疗。
如何调整抗菌治疗？
根据危险分层、确诊的病原菌和患者对初始治疗的反应等综合判断，决定后续如何调整抗菌治疗。对于接受抗感染治疗72～96h后，未能明确病原菌的患者，抗菌药物的调整流程见下图:
抗菌药物治疗的疗程是多久？
对于不明原因发热的粒缺患者抗菌药物经验性治疗后若ANC≥0.5×/L、稳定退热48h，可考虑停用抗菌药物；
若ANC持续＜0.5×/L，抗菌药物可用至退热7d后停药。
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