糖尿病足骨髓炎的治疗进展何时如何以及

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简介：糖尿病足骨髓炎（Diabeticfootosteomyelitis,DFO）是一种复杂的、难以诊断和治疗的足部感染，其复发率和截肢率较高。

内容：临床上通过一系列查体、血清炎症标志物和X线检查等手段来诊断DFO。当上述手段无法确诊DFO时，也可以进一步采用影像学检查或骨活检来确诊。金黄色葡萄球菌是标本培养中最为常见，但感染往往是由多种致病菌引起的。最好是在骨标本培养结果指导下使用口服抗生素治疗，疗程不超过六周，在简单的前足DFO病例中，几乎与手术治疗一样安全有效。对于DFO合并坏死性筋膜炎、深部脓肿、坏疽或对敏感的抗生素治疗无效的病例(通过临床或影像学检查评估)，还是需要手术治疗(尽可能保留肢体)。

专家评论：过去十年的研究使得DFO的诊断和治疗手段不断改进，现在大多数病例都可以用“保守”的方法来处理，即要么只使用抗生素，要么在必要时手术切除尽可能少的骨和软组织。

关键词：骨感染，保守治疗，糖尿病足骨髓炎，足部溃疡，伤口感染

DFO的诊断流程

上一篇文章（点击阅读）介绍了DFO的概况，本文将继续介绍DFO的诊断流程。

如何临床评估疑似DFO的患者诊断DFO并不容易。明确诊断DFO需要骨标本的培养和组织病理学检查的结果，但也不总是必须的。可以结合临床评估结果（病史和体格检查）、实验室检查、X线检查进行诊断，必要时还需要CT和MRI检查。DFO的临床表现可随病变部位、感染程度、坏死骨、是否存在脓肿或软组织累及、致病机制以及肢体血运程度而不同。早期感染诊断试验的敏感性和已确诊感染的特异性存在局限性。年，国际糖尿病足工作组（InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot,IWGDF）召集了一批专家，制定了DFO诊断的共识。他们提出的标准被广泛引用，但没有任何前瞻性研究证实。临床医生应该遵循DFO诊断的逻辑顺序，就像大多数感染一样，应该从临床评估开始。临床医生应寻找DFO的危险因素，如骨突起部位表面的软组织损伤、累及骨或关节、复发或多发。在规范的伤口护理和减压治疗6周后，血供充足的溃疡仍不能愈合，应怀疑存在骨髓炎。特别是在溃疡很大或者很深的时，要怀疑骨髓炎。溃疡周围皮肤的炎症信号可能由于伤口的经久不愈、周围动脉疾病或神经病变而减弱。脓性分泌物或滑膜液可自行排出或触诊炎症部位时流出。足趾发红、肿胀、发热（称之为腊肠趾）是诊断DFO的有效指征。当怀疑DFO时，应寻找和记录感染的始发点。评估感染的深度是很重要的，因为这已被证明与溃疡的治疗结局显著相关。不幸的是，一个研究发现，90%的伤口没有评估伤口下面的情况。当溃疡表面有胼胝或坏死时，很难确定溃疡的深度。这种情况下，应该对伤口进行清创，以便更准确的评估。如果溃疡底部可见骨组织，则极有可能发生骨髓炎。探骨试验（probe-to-bone,PTB）是否有效探骨试验于年被提出，是一种非常有效的检查伤口深度以及溃疡底部能否碰触到骨组织的检查方法。该试验最初使用无菌、钝性、14.0cm长的5F不锈钢眼科探针，也有人用其他工具，比如蚊式血管钳。探骨试验阳性表现为在溃疡病灶底部探及到坚硬的、有砂砾感的表面（骨组织），值得注意的是，使用塑料或者木质工具的感觉和金属工具的感觉不一样。关于PTB试验的第一个研究报告指出阳性预测值达0.89，但这个试验是在住院治疗的糖尿病足感染患者身上进行的。随后的两个研究发现，PTB的阳性预测值分别为0.50和0.62；这和研究的人群不一样有关。现有数据表明，在高危住院患者中，PTB试验阳性意味着该患者极有可能患有骨髓炎。相反，在低风险的门诊病人中，如果PTB试验呈阴性，则骨髓炎基本不存在。正确地行PTB试验不仅需要使用钝的金属工具，还需要掌握一些技能和经验。研究表明，经验不同的检查医生所产生的结果也不一样。PTB试验中取出碎骨块预示着骨髓炎的可能性非常大。炎症指标在DFO诊断中的价值对怀疑DFO的患者应进行血液检测，包括血白细胞计数（WBC）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）。其中，ESR最具有价值，当ESR70mm/h，糖尿病足溃疡并发骨髓炎的可能性非常大。最近的一篇meta分析指出，在现有的6项研究中，有3项认为诊断DFO时ESR的临界值是70mm/h，其他3项分别为80、76和47mm/h。ESR总的敏感性和特异性估计分别为0.81(95%CI0.71-0.88)和0.90(95%CI0.75-0.96)。一些研究也表明，ESR是评估DFO对治疗反应的最有效炎症标志物。骨和软组织出现感染时，WBC和CRP的值都会升高，所以这两项指标对诊断DFO意义不大。近期有学者研究了降钙素原对DFO的诊断价值，结果发现也不是很有效。其他生物标志物也被研究过，但总的来说，没有足够的证据支持常规使用任何生物标志物可以准确评估糖尿病足骨感染的情况。X线在DFO诊断中的价值X线是评估疑似DFO患者的初步手段，需要拍2个角度的片子，一般是正侧位或者正斜位。X线具有操作方便、检查迅速、安全、便宜等优点。有经验的医生可以通过X线来判断病情，但对于经验比较缺乏的医生却比较困难。除了提供骨变化的信息，X线还可以显示软组织和异物中的游离气体。组织中的空气可能与开放性伤口有关，而不代表形成气体的感染。在骨髓炎的病例中，X线可以显示骨皮质破坏、骨膜翘起、骨痂形成、骨包膜形成或骨的严重破坏，但这些影像学变化要在骨感染后10~14天才会出现，使得X线的诊断敏感性较低，特别是在骨感染的早期。此外、神经性骨关节病、既往的骨或软组织感染、创伤或手术、骨畸形都会为X线诊断DFO增加难度。对于怀疑DFO的患者如果第一次X线检查没有发现异常，建议2~6周后再次安排放射学检查。如果还是无法诊断，建议使用高级影像学检查（MRI、SPECT-CT或骨核扫描）检查。至少有两项研究表明，将PTB测试与X线检查结果相结合，可以提高DFO诊断的准确性。诊断DFO何时需要高级影像学检查高级影像学检查比普通X线检查在诊断DFO时更敏感，但是因为这些检查价格比较昂贵，不常规使用。一般来讲，临床评估、血液检查和X线检查呈阳性即可诊断骨髓炎，当上述手段诊断困难时，需要行高级影像学检查。骨核扫描应用于DFO的诊断已经超过20年，它比X线敏感性更高、但特异性不高。近期发表的综述和meta分析发现，经过改良的核扫描检查准确性更高。99mTc-六甲基丙基胺肟扫描的灵敏度91%，特异性92%，诊断优势比(DOR)；阳性似然比(LR)12；阴性似然比0.1。核磁共振（MRI）检查被认为是诊断DFO最有效的方式，可以在早期发现和评估骨和软组织的感染。一项meta分析指出MRI对DFO的总体敏感性约为90%，特异性约为85%，DOR为24，阳性LR3.8，阴性LR0.14。值得注意的是，严重肢体缺血患者MRI检查的特征性会降低。18氟脱氧葡萄糖正电子发射层析成像(18fluoro-deoxyglucosepositron-emissiontomography)与CT相结合是一种较新的技术，这种检查方法在诊断DFO中准确性更高，但目前应用的比较少，且价格较高。此外，SPECT-CT也是一种比较有效的检查方式，一项研究指出，该方法结合床边经皮骨穿刺，55%的疑似病例可以避免抗生素治疗。何时DFO的诊断需要明确？诊断DFO最准确的方式是对骨标本进行微生物学或组织病理学检查。最好是两种检查同时进行，如果均提示骨感染，那DFO的诊断基本明确。但是目前骨活检在临床应用的并不多，所以很难达到这一标准。骨组织的培养可以了解病灶的微生物学情况和其抗生素敏感性，但假阳性（与样本污染有关）和假阴性（与抗生素治疗和培养技术不佳有关）使得结果不一定准确。经皮肤完整部位进行骨活检可以避免样本污染的风险。同样，由于缺乏公认的诊断标准和与非感染性骨疾病相关的假阳性，组织病理学检查结果的可靠性也可能会降低。糖尿病足溃疡（包括夏科足）患者骨标本的组织病理学可能没有任何变化，而DFO骨标本会显示一定的变化。如果没有取到病变部位的骨标本，那么细菌培养和组织病理性检查的结果会不准确。通常，来自这两种检查的报告在诊断上是互补的。对于积极或近期接受抗生素治疗的患者，需要行组织病理学检查。在一项研究中，29.1%骨培养呈阳性而接受手术的的患者没有骨髓炎的组织病理学发现，而组织病理学呈阳性的患者中有25%的微生物培养呈阴性。本研究的作者指出，两种检查在诊断DFO上表现相似。糖尿病足骨髓炎诊断流程综上，我们总结了DFO的诊断流程，如图3所示。

图3

a出现以下情况之一要怀疑DFO：长期顽固性溃疡，难以治愈；溃疡深(3mm)，广泛(2cm2)或位于骨突起部位表面；腊肠趾；溃疡底部可见骨头；炎症标志物水平升高却没有其他合理的解释。bX线至少需要拍两个角度。c与骨髓炎相关的特征性改变：骨皮质破坏、骨膜翘起、骨痂形成、骨包膜形成或骨的严重破坏。d如MRI、SPECT-CT、骨核扫描。e活检为了行微生物学或组织病理学检查，最好是两者都进行。f见文章内容。—待续—

文献来源：

Aragón-Sánchez,JavierLipsky,Benjamin.().Modernmanagementofdiabeticfootosteomyelitis.Thewhen,howandwhyofconservativeapproaches.ExpertReviewofAnti-infectiveTherapy.16.10./...

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