美国儿牙对口腔儿科医生的局部麻醉应用指南

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为帮助从业人员在治疗过程中使用局部麻醉方法控制婴儿、儿童、青少年和有特殊保健需求的患者的疼痛时，更好的作出决策，美国儿童牙科学会（AAPD）制定了本指南。

局部麻醉给药技术是儿科患者行为指导的重要考虑因素。适合患者年龄的非威胁性语言应用、分心、局部麻醉、适当的注射技术，笑气抗焦虑等方法可帮助患者在局部麻醉期间有积极的体验。在儿童牙科中，牙科专业人员应该了解如何使用适当的剂量（以重量为基础），以减少中毒的可能和因过长的麻醉时间而导致的唇、舌或软组织损伤。头颈部大体和神经解剖知识能帮助医生在麻醉过程减少并发症（如血肿、张口受限、血管内注射）。熟悉患者的病史至关重要，这可以在提供牙科治疗时减少医疗风险。必要时应进行医疗会诊。

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表面应用局部麻醉剂

表面麻醉剂的应用可能有助于减少局部麻醉注射期间引起的不适。表面麻醉剂可深达口腔黏膜组织（深度可达2至3毫米，有效减少针头穿刺过程的刺痛）

建议：

1.局部麻醉剂注射前可使用表面麻醉剂，以减少针刺引起的不适。

2.应了解外用制剂的药理学特性。

3.如果选择气溶胶制剂，建议使用计量喷雾。

4.在计算所给麻醉剂总量时，必须考虑表面麻醉剂中药物的全身吸收。

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注射器和针头的选择

针的选择应考虑到可能的麻醉注射深度因素和充分的抽吸。当大规格针头穿过软组织时，能够提供较少的偏移，并且能够提供更可靠的抽吸。断针是一种罕见的情况。当针头插入中心时，当针头在插入软组织之前弯曲而变弱时，或当针头插入后患者移动时，都可能发生断裂。

建议：

1.对于局部牙科麻醉的管理，牙医应选择符合ADA标准的抽吸注射器。

2.短针可用于软组织厚度小于20毫米的任何注射。长针头可用于软组织的深层注射。任何23到30号针头可用于口内注射，因为血液可通过所有针头吸入。然而，当使用较小规格的针头时，抽吸可能会更困难。对于某些浸润注射来说，30规格的超短针头是合适的

3.如果针头插入软组织的深度超过5毫米或插入针头进行注射以避免针头断裂，则针头不应弯曲

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可注射局部麻醉剂

中国制造的卡局式麻醉剂

硫酸氢钠防腐剂用于含有肾上腺素的局部麻醉剂。对于对硫酸氢钠过敏的患者，应使用不含血管收缩剂的局部麻醉剂。由于快速全身吸收可能导致过量，应谨慎使用不含血管收缩剂的局部麻醉剂。

肾上腺素能减少注射部位的出血。小剂量1:5万的肾上腺素可用于手术部位浸润麻醉，起到止血作用，但不推荐儿童使用这个浓度用于控制疼痛。含有血管收缩剂的局部麻醉剂有助于通过降低麻醉剂吸收速率和/或减少血管收缩剂进入心血管系统来减少毒性。当一次就诊中治疗延伸到两个或多个象限时，应使用含有血管收缩剂的局部麻醉剂。

建议：

1.局部麻醉剂的选择应基于：

-患者的病史和心理/发展心理状况；

-牙科手术的预期持续时间；

-控制出血的必要性；

-计划的其他药剂的管理（例如氧化亚氮、镇静药、全身麻醉）；

-医生对麻醉剂的知识。

2.血管收缩剂在局部麻醉剂中的应用被重新修订，以降低麻醉剂的毒性风险，特别是当在一次治疗在中治疗范围延伸到两个或更多象限时。

3.在硫酸氢钠过敏的情况下，应使用无血管收缩剂的局部麻醉剂。局部无血管收缩剂的也可用于较短的治疗需求，但使用时应注意尽量减少麻醉剂的毒性风险。

4.不应超过任何麻醉剂的最大剂量。

5.局麻药的使用应基于患者的体重/体重指数（BMI）

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局部麻醉文件

病历是提供合格和高质量口腔保健的重要组成部分。每次预约后，病历中都会有一个条目，准确客观地总结就诊情况。适当的文件包括与局部麻醉管理有关的具体信息。

建议：

1.文件必须包括局部麻醉剂的类型和剂量。必须记录血管收缩剂的剂量（如有）。（例如，34毫克利多卡因与0.毫克epi或34毫克利多卡因与1:epi）。

2.文件可包括注射类型（例如，浸润、阻滞、骨内）、针头选择和患者对注射的反应。

3.术前应记录患者体重，并考虑局部麻醉剂的最大剂量。

4.如果局部麻醉剂与镇静药同时使用，则必须在基于时间的记录中记录所有药物的剂量。

5.文件应包括对患者和家长的注射后指导。

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替代性的局部麻醉技术

小儿口腔的大部分局部麻醉程序采用传统的浸润方法或神经阻滞技术，如目前所述，包括牙科注射器、一次性药筒和针头。还有有几种替代技术，包括计算机控制的局部麻醉输送（STA）、牙周注射技术[即牙周膜（PDL）、韧带内和牙周注射]、无针系统和隔内或髓腔注射。这些技术不仅可以通过更好地控制给药速度、压力和麻醉剂的位置带来治疗的舒适感，还可以让麻醉更可控，提高麻醉成功率。

与传统的口服局部麻醉剂的方法相比，如果实际操作人员了解其使用原则，则替代方法通常是安全的。其中一些技术是可取的，特别是在婴儿、儿童、青少年和有特殊保健需要的患者中，因为特定的牙齿可以在较少残余麻醉的情况下麻醉，从而避免不适和阻滞麻醉中潜在的自伤情况发生。儿童的下颌骨密度通常低于成人，允许麻醉剂更快速、更彻底地扩散。下颌颊部浸润麻醉在某些手术中与下颌神经阻滞麻醉一样有效。在出血性疾病患者中，PDL和骨内注射麻醉可最大限度地减少软组织血管术后出血的可能性。注射部位出现炎症或感染时，禁止使用PDL注射或骨内方法。

建议：

可考虑使用局部麻醉的替代技术，以尽量减少所用麻醉剂的剂量，提高患者的舒适度，提高口腔麻醉的成功率。

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局麻与妊娠

母亲、胎儿和新生儿的健康和安全必须始终是局部麻醉和治疗需要考虑的因素。妊娠期使用局部麻醉是安全的。在选择局部麻醉时，必须考虑对母亲和胎儿的益处和风险。在妊娠早期，必须考虑对母亲和胎儿的影响。应考虑不使用血管收缩剂的局部麻醉药。由于胎儿有发生高铁血红蛋白血症的危险，不应使用丙胺卡因。患者的体位应避免引起体位性低血压，适当剂量的麻醉剂也是重要考虑因素。对于任何治疗，明智地使用局部麻醉，特别是血管收缩剂，都是很重要的。FDA已经建立了一个基于其对孕妇和胎儿的风险的药物分类系统。对于FDA确定的五类药物（A、B、C、D和X），利多卡因被认为是B类药物中最安全的一种局部麻醉药。美国儿科学会认为利多卡因在母乳喂养期间使用是安全的。

建议：

1.一般认为在妊娠期间使用局部麻醉是安全的。孕妇的整体口腔健康和感染的可能性是重要的考虑因素。应考虑利益和风险。

2.适当的局部麻醉技术是必要的。为了避免血管内注射，回吸以避免麻醉剂入血，正确的针头放置精度和注射剂量至关重要。

3.应避免使用酯类麻醉剂，因为这可能会引起过敏。

4.虽然利多卡因被认为是局部麻醉剂的最佳选择，但可以使用甲哌卡因和和布比卡因（均为FDAC类）。

5.在中晚期，正确的体位和心率监测对于避免体位性低血压非常重要。

6.在哺乳期间，可以考虑使用不含血管收缩剂的局部麻醉剂，以避免对新生儿可能的特异性反应，不是对血管收缩剂，而是对用于稳定血管收缩剂的防腐剂。

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