精彩回顾软组织水平种植体的应用

治疗白癜风医院 https://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/

近日，来自英国伦敦玛丽女王学院的ShakeelShahdad教授以“关于软组织

水平种植体的应用，尤其应用于美学区域，是美女还是野兽？”为题给大家带

来一场精彩的知识盛宴。

软组织水平种植体是士卓曼公司最早推出的经典种植系统，也是应用时间最久、临床研究数据最多、最稳定的种植系统。自骨水平种植体面世以来，软组织水

平种植体在美学区域的应用一直饱受争议、引起了广泛的讨论。一些医生认为

使用骨水平系统在前牙美学区更容易获得牙龈红色美学，而软组织水平种植体

的金属颈缘容易暴露造成美学并发症。

多年来关于种植体宏观设计方面的讨论和研究层出不穷。ShakeelShahdad

教授在应用士卓曼种植体上有着数十年的经验积累，ShakeelShahdad教授

认为，在美学区应用软组织类型种植体同样可以获得稳定的美学效果。

ShakeelShahdad教授主要围绕以下几方面进行了讨论：

概览软组织水平种植体在美学区的应用；讨论在美学区植入种植体的原则(治疗基础)；软组织水平种植体的优势，尤其是在结合骨增量方面的优势；关于窄径软组织水平种植体的优势。ShakeelShahdad首先展示了一组照片，采用软组织水平种植系统修复前牙单颗缺失，出现了软组织的退缩和颈缘的暴露。

同时ShakeelShahdad也展示了一组采用各个品牌骨水平种植体出现牙龈退缩的

病例。

他总结到：两组出现牙龈退缩的病例都有两个共同的特点：

所有这些病例中的种植体位置错误，通常是轴向偏向唇侧；作为一个与之相关的结果，通常如果种植体过于偏向唇侧，会导致唇侧骨板缺乏。同时和这个类似的是有时种植体位置尽管没错但是唇侧骨板没有正确处理，也会产生这样的结果。那么，造成这些临床结果的原因是颈部设计的问题吗？或者是由其他原因导致的？ShakeelShahdad教授又展示了许多组采用软组织水平种植体的美学病例。将种植体种在正确的位置上，是获得美学修复的关键，而不是采用哪种类型的种植体。甚至牙龈的生物学类型亦不是决定美学效果的最关键因素。对其个人而言，软组织水平种植体是他进行病例设计的首选，只有在间隙不足，例如相邻种植体间距离不足4mm的情况下，才会考虑选用骨水平种植体。

对于软组织水平种植体而言，它具有机械加工(或称光滑)的颈部，可以将其描述为一段式种植体，因为他的基台部分，或者称之为机械加工颈部，与种植体是一体的，这部分作用是用于软组织附着。

骨水平种植体需要额外安装一部分基台结构来让软组织附着。由于宏观结构的不同，其微观不同类型组织的生理特点亦不同。首先，ShakeelShahdad教授介绍了软组织封闭这个概念。图中左边的软组织水平的骨组织刚好停留在种植体粗糙面的界限上，软组织则结合在光滑颈部结构上。而白色箭头所指出的是愈合基台或是上部修复结构的起点，下方的软硬组织结合是一体的。然而在骨水平种植体，可以看到骨组织附着于整个种植体或种植体之上，而软组织部分附着在种植体之上，但大部分位于基台之上这是基本的不同点。

由于种植体结构的不同，植入后周围软硬组织的改建形式、程度也有不同。现今关于骨吸收的理论有许多流派，其中认可程度最高的即为微间隙学说。认为种植体部件相衔接部分会产生微间隙，微间隙的产生会在其周围形成ICT(即炎性结缔组织浸润区域)，在该区域内不会形成骨组织。这也是我们关于种植体周围所谓的“生物学宽度”(3mm-3.5mm)的理论依据。

随后ShakeelShahdad教授介绍了一系列经典文献，包括Berglundh团队、Hermann团队、DavidCochran团队等。表明了微间隙的存在，无论大小，均会引起骨吸收。软组织水平种植体的微间隙位于软组织内，远离骨平面，因此ICT远离了骨组织平面，造成的骨吸收少。而对关于骨水平种植体的研究表明，将骨组织植入至骨下，骨平面会随着种植体植入的深入而改建。

这是一个很有趣的现象。因为人们总有一种观念，骨水平种植体采用水平平台转移来抵消垂直向的生物学宽度，就不会发生骨吸收，但是生物学事实上却不是如此，在种植体和基台连接界面上必然会存在组织改建。研究表明，在基台——种植体连接界面一定会存在微间隙，ICT也就是炎性结缔组织浸润区域，这部分的高度是1mm-1.5mm，那么在这个区域的一圈，都不会有任何骨组织形成。骨组织会在微间隙周围出现骨吸收。

关于水平平台转移的事实是由于基台直径比种植体窄，使得这部分炎性浸润区域向内部移动，是牙槽嵴顶周围的骨吸收变得最小，但是并不可能使其消失。而且水平平台转移的宽度不能无限增大，因为过度增加水平平台转移会使基台的直径下降，造成强度下降，容易折断。软组织水平种植体的设计实际上是一种“垂直向”的平台转移。在这里，关键的骨附着在种植体粗糙面上，但是1mm-1.5mm的炎症浸润区垂直向上转移到了远离骨面1.8mm或2.8mm的软组织颈缘部分，远离了关键的骨组织边缘。这类种植体的优点就是使炎性浸润区域远离骨面，而一段式的种植体可以同时使软组织发生附着，骨组织在其下方不受干扰的进行愈合。

动物实验表明，反复摘取基台的实验组相对而言软组织质量较差，出现了牙龈退缩以及骨吸收。这意味着骨水平设计的种植体愈合基台一旦连接后不应该再次取下。但是，在前牙美学区域，种植体通为埋入式愈合。为了获得更好的美学效果，永久修复前需要用临时修复体多次对软组织塑形，需要反复摘戴临时基台大概3-4次，才能最终到达满意的牙龈轮廓和牙龈外形。

在这个过程中每一次都影响了基台和软组织之间的封闭。在这里使用骨水平设计的种植体的问题在于，软组织封闭正位于牙槽嵴顶的位置，同时软组织水平的种植体，软组织封闭至少距离骨缘2mm，或者说1.8mm。我们认为这里存在软组织的连接，而反复摘戴基台会影响软组织和基台之间的连接封闭。所以，每次摘下修复体，都会使软组织向根尖方向退缩。所以要尽可能地减少摘戴的次数。

关于种植体基台材料，年来自EricRompen的团队进行了文献回顾。他总结到“个性化切削的钛是唯一被临床证实具有长期的对软组织生物学适应性的材料”。氧化锆和氧化铝有一些临床数据支持。动物实验表明瓷和金的生物学适应性较差，和软组织的结合较差，应该避免使用。树脂材料不推荐使用。

种植体的位置应当由修复体的位置决定，而不是由骨组织的位置决定。修复体的位置几乎决定了种植体三维正确的唯一位置。关于种植体的正确位置，Buser教授的团队完成了大量研究。

关于垂直方向不同设计种植体颈部与预计骨平面最低点的关系：在软组织水平种植体中，种植体平台应放在釉牙骨质界根方1mm，通常参考的位置是种植体平台应当位于未来理想的牙龈边缘下方2mm，这比参考邻牙的釉牙骨质界更精确。以这个病例为例，假设这是理想修复体的位置。那么软组织水平种植体的位置应该在修复体最低点下方2mm，有时很多人会争论怎么可以把光滑颈的平台植入牙槽嵴以下的位置，事实上，已经愈合的牙槽嵴水平有时是过高的。所以这么做是没有问题的，牙槽嵴形态会根据理想的修复体位置发生应有的骨改建。另一方面，如果把骨水平种植体植入在距离修复体边缘4mm的位置，骨改建或者说骨吸收会比软组织水平多大约0.5mm-1.0mm左右。因此关于骨水平还是软组织水平种植体哪个产生骨吸收或骨改建多的争论，取决于你采用哪种种植策略和他与现有骨面的位置关系。如果我们完全按照现有骨的位置来放置种植体的话，无论你采用哪种种植体都会有问题，在这个病例如果在这个相对位置，我的修复体会变得很短，很浅，无论哪种类型种植体都会是这个结果。关于水平向也就是唇舌向相对位置。从科学证据的角度来看，我们实际尚未拥有一个明确的共识性的数字，就是我们究竟需要多少唇侧骨壁的厚度，以及种植体应该偏向腭侧多少。但是建议最少拥有3mm-4mm的唇侧骨板厚度。通常种植体出现一系列明显的美学并发症大部分的原因都是由于种植体颈部过于偏向唇侧，导致唇侧骨板过薄或缺失。这一类错误无法通过软组织移植、骨增量等方法修正，只能取出种植体，重新种植。通常会引发一系列的问题。关于近远中方向种植体与邻牙之间应留出充足的安全距离，至少2mm，前牙区间隙要比种植体直径多2mm-4mm。后牙区邻面距离至少1.5mm，前牙区1.5mm-2mm都可以。如果所有以上这些三维方向位置都正确，种植体的轴向则会在一个完美的位置上。无论采用那种类型的种植体，都会有一个很好的穿龈形态，这也是得到一个完美修复体的起点。关于软组织水平种植体在GBR中应用的优势这两张图展示的是同样的骨条件，都需要进行水平骨增量，分别使用软组织种植体或骨水平种植体，软组织水平种植体有一个喇叭形的外形。植骨后我们需要关闭软组织。当关闭瓣以后，植入的骨材料不会完全呆在原地，在种植体边缘处的植骨区域会变得非常薄，因为这正是瓣转角的位置。事实上，来自苏黎世大学Hammeler教授的研究表明关闭瓣术后即刻大概有43%的植骨材料会消失，也就是说植了2mm厚的骨在缝合后最后只剩下1mm厚，问题是骨水平设计种植体，最薄的部分刚好位于种植体颈部最关键的区域，但是在软组织水平种植体，虽然颈部的骨依然较薄，但是种植体粗糙面的关键区域是在其根方。这就是为什么在我们的CBCT上软组织水平种植体的唇侧骨板要比骨水平种植体明显的厚，而且种植体直径越窄越明显。如果使用窄径软组织水平种植体，唇侧骨板被保留的厚度会更多，因为颈部直径是一样的，但下方粗糙面的被撑起的空间会更多，GBR植骨的厚度就会增加。所以使用窄径也就是3.3mm软组织水平种植系统的唇侧GBR厚度总是比4.1mm直径种植体更多。使用骨水平种植系统也有一定技巧可以使结果变得更好一些，在这种情况下我建议大家采用2mm的愈合基台来封闭种植体，而不是覆盖螺丝，因为高一些的愈合基台会给GBR提供同样的帐篷作用，这样在你完成病例时，会看到骨增长到种植体平台以上。

从一个外科医生的角度来谈牙槽嵴存在明显水平向吸收时，采用窄径种植体可以更好的保存现有的骨量，同时不会影响修复的策略。我们在这个基础上可以进行大量的GBR，采用自体骨屑，去蛋白的小牛骨，双层膜覆盖，在修复阶段，我们可以看到这个完美的穿龈形态，在长达9年4个月的回访中有着十分稳定的表现。

在考虑种植体类型时同时需要考虑牙冠的外形形态，比如一个牙龈顶点很窄的牙型，如果采用4.8mm的颈缘，起始部分就已经会大于牙冠的颈部直径，无法获得白色美学。因此在这样的病例之中有必要使用NNC种植体，在没有妥协种植体位置的情况下，结合GBR技术可以获得很好的美学效果。ShakeelShahdad教授随后展示了一系列采用不同类型种植体完成的复杂美学病例。

根据瑞典Derk教授的经典研究表明，士卓曼种植体发生种植体周围炎的风险显著低于其他一些知名种植系统。在这个研究进行时候只采纳了士卓曼软组织水平种植体。种植体植入9年后，软组织水平种植体发生种植体周围炎的风险是最低的，其相对风险值也就是OR值为1，同样情况下其他一些种植系统的风险可高达士卓曼的5倍多。

ShakeelShahdad教授最后强调，无论是采用哪种类型的种植体，正确设计种植体相对修复体的位置关系并采用正确的外科手段，是获得远期成功的关键。软组织水平种植体在正确使用的前提下，其宏观结构为软硬组织的稳定性提供了一定的设计优势，我们应当更好的利用这一类种植体-从来不是美学修复中的“野兽”。扫描上方