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摘要
髋关节置换手术成功后，可能仍有持续的症状，最常见的是疼痛。筋膜和软组织的神经支配在疼痛的发病机制中变得越来越重要，但髋关节区域的各种解剖结构的相对重要性仍不清楚。
在本研究中，研究者使用了Schwann细胞标记物来间接识别筋膜和软组织中神经结构的存在。以提高人们对髋关节软组织神经支配的认识，从而更好地理解保持关节周围软组织完整性的重要性以及手术预防和保护的效用。
简介
全髋关节置换术（THA）是目前最常见和最成熟的骨科手术之一。然而，7-15%的术后病人不满意，因为他们继续经历术后疼痛，这阻碍了他们恢复全部功能和活动。根据最近的出版文献，在原本成功的THA之后，可能仍然存在持续的症状。26%的病人由于与关节置换有关的疼痛不能返回运动场所。手术后疼痛的主要原因包括固定失败、不稳定和与手术过程中的创伤有关的软组织损伤，但髋关节周围各种软组织受累的相对重要性并不清楚。
以前的研究表明，保留关节囊是髋关节整形手术的一个疑问点，涉及到它对关节的机械支持，本体感觉以及作为疼痛感受器的潜在作用。一些作者报道，保留和修复关节囊的病例与切除关节囊的病例相比，术后满意度更高（Harris髋关节评分），但这种差异在术后6个月消失。韧带似乎也起着疼痛发生器和关节润滑器的作用。一些研究强调了韧带中存在痛觉感受器，并显示了在一些创伤性疾病中，由于韧带的损伤而引起的疼痛的证据，这可能会在关节镜清创术中得到改善。
然而，对髋关节周围的深筋膜、浅筋膜、脂肪组织、皮下组织和皮肤的神经支配知之甚少。最近已经证明了筋膜组织中痛觉纤维的存在。Mense和Hoheisel证明了大鼠胸腰部筋膜中存在痛觉感受器，Taguchi和合作者证明了大鼠胸筋膜中分布着带有神经末梢的无髓C纤维的肽肽传导和非肽肽传导轴突。这些发现有助于解释来自病理改变的胸腰部筋膜的非特异性腰痛。然而，目前仍不清楚其他筋膜是否也起着疼痛产生器的作用，以及与其他组织相比，它们在多大程度上起着决定性作用。
实验过程
为了评估髋关节的神经分布，我们从11名患者（3名男性，8名女性，平均年龄84。2岁，7份样本来自右肢，4份来自左肢），以及2具尸体，双侧都有（表1），来自以下各层：皮肤、皮下组织、浅层脂肪组织、浅层筋膜、深层脂肪组织、深层筋膜、臀中肌、宽侧肌、宽侧肌腱、髂-股韧带、髋关节囊和圆韧带（图3-A）。在帕多瓦大学的骨科诊所招募了自愿的患者。样本是在年2月至4月外伤性股骨颈骨折后进行部分髋关节置换手术时采集的。所有受试者都有与年龄相符的轻度骨关节炎（等级1），并且能够独立行走。在帕多瓦大学推动的神经科学系人体解剖科的"尸体捐赠计划"中，也检查了两具冷冻尸体的样本。按照Watson-Jones的前外侧路线，在大腿外侧和近端区域小心翼翼地采集了没有病变（肿瘤、感染、髋关节手术史、风湿病）的标本。
实验图像
Schwann细胞标志物S被用来间接识别人体样本中神经结构的存在（在尸体样本中也能获得良好的反应，与活体病人的样本完全可比）。在用免疫组化方法染色的连续切片中比较观察标本的S阳性反应，放大10倍。通过LeicaDMR（LeicaMicrosystems）获取图像，用ImageJ软件进行计算机图像分析。
实验结果
皮肤是神经支配最强的组织（患者为0.73±0.37%；尸体为0.80±0.28%），并与所有其他被检查的组织有明显不同。相反，肌腱的神经支配率最低（病人为0.07±0.01%；尸体为0.07±0.%）。囊的神经支配也很低（0.09%，活体病人为±0.03，尸体为±0.0）。与深筋膜相比，浅筋膜显示出更多（尽管没有统计学意义）的神经支配（0.22±0.06%），在活体患者中；0.26±0.05%，在尸体上，浅筋膜；0.17±0.17%和0.18±0.04，深筋膜）。浅层脂肪组织（SAT）也显示出比深层脂肪组织（DAT）更高的描述性百分比，尽管没有统计学意义：SAT的阳性率为0.2±0.14和0.2±0.1%，DAT的阳性率为0.18±0.17%和0.14±0.09%，在活体患者和尸体上。肌肉对S的阳性率很高（0.31±0.13%和0.30±0.07%），而关节囊韧带的神经支配很低（病人为0.14±0.07%，尸体为0.15±0.06%）。
在研究中，神经结构的平均直径被逐层研究。有标准偏差的平均数值如下：肌肉（36.4±13.4μm）、DAT（35.2±7.5μm）、SAT（30.6±6.7μm）和皮下组织（30.1±9.5μm）尺寸值最高。最细的神经出现在胶囊韧带（15.3±4.0μm）和深筋膜（15.5±4.7μm）。
皮下组织和皮肤显示了同质的平均神经尺寸（分别为30.1±9.5和26.9±10.2微米），但皮肤的密度非常高（64±5.2神经/厘米2）。最大的阳性结构是Pacinis和Ruffiniscorpuscles（数据未显示）。圆韧带、囊韧带、髋关节囊和肌腱显示相同的平均神经直径：分别为18.7±5.5、15.3±4.0、17.2±4.9、19.7±2.6微米。
定性图像（上图）显示了神经支配的分布，并反映了上述的结果。例如，肌肉中含有非常大的神经（图3，H），而在筋膜中，无论是表层（图3，E）还是特别是深层筋膜（图3，G），神经支配分布为密集的网络，有细小的神经末端。皮肤（图3，B）和皮下组织（图3，C）显示出大的神经细胞，特别是靠近皮下腺体和血管的地方。在脂肪组织（SAT和DAT；图3，D和F，分别），一些大的神经穿过各种脂肪细胞区。最后，肌腱、髂股韧带、髋关节囊和肝圆韧带（图3，I-J-K-L，分别）显示完全阴性的区域，以及更多的神经支配区域，有中小型神经。
总结
这项工作首次分析了髋关节从皮肤到关节囊的所有软组织，旨在更好地了解其神经支配的数量和分布及其在痛觉和本体感觉中的潜在作用。一般来说，在髋关节置换手术和术后康复中，对某些结构的断裂和切除没有给予足够的重视。例如，决定进行关节囊切除术可能是基于外科医生根据经验的个人选择、手术路径（这在后外侧路径中是必不可少的）或是需要更广泛的暴露。
尽管研究需要深化，结果显示，皮肤是神经支配程度最高的结构，每厘米组织的神经结构密度为64±5.2：这证实了皮肤在触觉、痛觉和体温调节方面的作用是多么重要。根据阳性率（在活人和尸体上分别为0.31±0.13%和0.30±0.07%），肌肉（血管外侧和臀中肌）是第二大神经高度支配的组织，神经支配由大神经束组成（平均数量12±6.1/cm2，平均直径36.4±13.4μm），是运动神经。
在Watson-Jones手术中，沿着微创路径对肌肉结构进行良好的维护，可以使功能恢复得更好，术后本体感觉良好。
我们的结果是，浅筋膜和深筋膜被一个小的神经纤维网络贯穿（33±2.5/cm2，浅筋膜的平均尺寸为19.1±7.2μm，深筋膜为19.0±5.0/cm2，平均直径15.5±9.4μm）。浅筋膜各个方向的薄而巨大的神经纤维网络证实了它可能在本体感觉中的作用，因为它有能力感知复杂的三度空间的张力变化，整合来自纵向、横向和垂直的信号。Mense等作者多次指出，深筋膜有密集的感觉神经网络，包括痛觉纤维，还肯定了胸腰部筋膜缺乏本体感受器，并不排除其作为本体感受结构的作用，因为一些游离的神经末梢可能作为本体感受器发挥作用。Hoheisel等人还表明，筋膜的慢性炎症可以增加P物质阳性纤维的密度，估计是痛觉性的，支持深筋膜在外周敏感中的作用。这些作者还表明，胸腰部筋膜的神经支配是不均匀的，根据不同的层（邻近多裂肌的内层；中间层；外层）。然而，这是第一项通过神经支配密度的绝对值对髋关节区域的所有结构进行逐层比较的工作，强调了其在疼痛中的可能作用。
我们的结果表明，在髋关节手术中仔细保护筋膜结构很重要。已经清楚地证明，对筋膜的损伤总是引起炎症反应，促进胶原纤维的愈合过程，可能会重塑和重新排列：筋膜受到肌肉牵引的影响，因为在收缩过程中，产生的部分力量会传递到周围的筋膜沿着清晰的受力线。如果筋膜受损，胶原纤维可能不会沿着正确的线条重塑，导致纤维化。
至于其他被调查的组织，我们可以说圆韧带显示出描述性的高阳性率（活体患者为0.23±0.06%，尸体为0.23±0.11%），这是由于神经的直径较大（18.7±5.5μm），而不是因为阳性结构的数量较多（17.8±4.2/cm2）。我们的研究结果与许多其他作者的研究结果一致，他们继续推荐韧带缝合，特别是在小儿病症中，如先天性髋关节发育不良，而不是切除，以保留本体感觉成分，同时也考虑到其在预防手术后脱位的重要性。囊韧带相对于囊本身也有较高的神经支配比例（在统计学上有不同的神经支配密度），证实了韧带可以在本体感觉中发挥作用。
相反，关节囊和肌腱显示出最小的神经支配范围（小于0.1%），每个区域的密度很低。7.5±4.2/cm2和11±0.8/cm2。由于肌腱具有重要的机械功能，因此必须在没有任何损伤的情况下予以保留，但较低的神经支配可能表明这一结构作为疼痛发生器的作用较小。至于关节囊，Hughes等人建议也保持关节囊结构，改善本体感觉和缓解疼痛，特别是在手术后的第一周。然而，我们的结果证实，髋关节置换手术中的关节囊切除术并不特别影响病人的疼痛，这与Gáspár等人的结果一致，他们评估了关节置换手术后切除的22个关节囊。他们只在16个关节囊中发现了神经纤维，与手术后的疼痛没有关联，并认为髋关节骨性关节炎引起的疼痛和关节囊中的神经纤维没有关系。关节囊中神经纤维的密度：神经支配的密度与术前和术后的疼痛、残疾或评分的变化没有显示任何明显的相关性。我们强调的是，皮下筋膜组织被密集的神经网络穿过，因此值得
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