犬甲床角化棘皮瘤手术治疗病例

一天清早，一只名叫Zoe的6岁已绝育的雌性格雷伊猎犬因意外事故被转诊到我院急诊救治。由于Zoe在公园里玩耍时不慎从混凝土的楼梯上摔下来，导致其双后肢的撕裂伤与擦伤。Zoe平素体健，近期有疫苗接种史和兽医预防护理史，以往无跛行史。另外，Zoe是一只退休的赛犬，以往受伤情况或退赛原因不明。

门诊时，兽医将Zoe的撕裂伤与擦伤（位于左右跖骨上）进行了标准的伤口护理，并用绷带包扎。在医院触诊时，医生发现患犬左后肢触痛最为明显，但并未出现走路跛行或跳跃姿态。随后兽医予以口服抗生素和镇痛药物处理，同时与患犬平时去的兽医诊所约定复查计划，之后允许Zoe离院。

患犬受伤两周后，其主人注意到Zoe的左前肢出现了持续的跛行。第一次跌倒事故发生后，患犬的运动就开始受限，但其主人并未意识到Zoe有任何可能导致其前肢跛行的创伤。在初级保健兽医诊所里，跛行试验显示Zoe左前肢持续跛行，但无软组织肿胀或关节液渗出。唯一的局部压痛主要位于第四足趾的趾甲处。图1为Zoe的前肢平片，结果显示其第四根足趾的P3末端缺失（P1=第一趾骨;P2=第二趾骨;P3=第三趾骨）。同时，其全血细胞计数显示红细胞压积（HCT）轻微升高，为64%；脂肪酶为(-)，白蛋白4.0(2.7-3.9)，葡萄糖(63-)，血磷浓度2.4(2.5-6.1)，血肌酐1.6(0.5-1.5)以及尿素氮19(9-31)。

图1

随后，接诊兽医给予Zoe曲马多口服治疗，并向DoveLewis医院咨询手术事宜。其主人称服用曲马多（3mg/kg，一日两次）四天后，跛行并没有好转。目前，Zoe左前肢的跛行等级为3/5级。检查未发现明显可见的软组织肿胀，关节液渗出或捻发音。所有关节（包括足趾关节）的全活动度良好，无疼痛感。与上周检查结果相似，唯一的局部压痛位于第四足趾的趾甲处。此外，检查发现Zoe的脚趾甲很长但无异常表现，其两周半前创伤导致的撕裂伤与擦伤已经痊愈。

医生考虑该病的鉴别诊断包括肿瘤、创伤和感染。鉴于Zoe的年龄和品种，最可能的肿瘤为骨肉瘤。然而，由于Zoe有赛跑史，因此足趾的慢性或急性（acute-on-chronic）损伤也有可能。而考虑到患者缺乏软组织受累的表现，且白细胞和体温均正常，因而感染的可能性不大。此外，由于在公园绊倒引起的双前肢软组织创伤疼痛掩盖了病情，因而也可能是当时造成的损伤。Zoe的治疗方案包括足趾截肢，胸部及骨骼放射检查，肿瘤学以及持续药物治疗。而其主人选择尝试非甾体类抗炎药物和持续监测治疗。遂予以Zoe口服卡洛芬（0.9mg/kg每日两次），和继续限制运动。

三周后复查Zoe的左前肢，其跛行程度为2-3/5，伴以远端趾间关节为中心的软组织肿胀（图2）。主人说Zoe在服用卡洛芬后，其跛行症状有所改善，但未完全康复；而其他方面Zoe恢复情况良好。活组织检查（切片或细针抽吸）检查显示，Zoe仍有做截肢手术的必要。况且，不论其诊断结果如何，治疗的关键也是截肢手术。因此，Zoe主人为其选择了足趾截肢术。手术时，医师为Zoe施行了常规麻醉，然后在其近端指间关节处将第四足趾进行截肢。随后将截取下来的足趾整个放置于福尔马林中以便保存，再用勺型夹板固定1周以保护手术部位，再用脚部绷带固定两周。两周后复查显示Zoe左前肢的跛行症状消失，遂拆除其手术缝线，再用绷带包扎脚部1周以保护新生的皮肤组织。

图2

软组织病理学检查结果显示组织有轻度的反应性纤维增生伴肥大细胞和中性粒细胞的增生。将截取下来的足趾进行脱钙处理后，组织病理学分析显示甲床上皮细胞增生形成的肿瘤已经压迫其下方的第三趾骨。Zoe最终的诊断为甲床角化棘皮瘤；完全性切除。

在犬类中，指甲下(甲床)肿瘤相对来说比较常见，而其中的角化棘皮瘤较为罕见。指甲下肿瘤中鳞状细胞癌占30-50%，其后是恶性黑色素瘤、骨肉瘤、软组织肉瘤和肥大细胞肿瘤。指甲下鳞状细胞癌的侵犯范围较为局限，且较少发生转移。据报道，P1的肿瘤切除后肿瘤转移至区域淋巴结或发生远处转移的概率为10-30%，而指甲下黑色素瘤发生远处转移（淋巴结，肺和其他系统部位）的概率约为30-50%。同时，指甲下黑色素瘤完全切除的预后也不是非常乐观。甲床软组织肉瘤一般表现为局部浸润。75%的甲床肿瘤可发生骨质溶解，因而可在足部平片上观察到这种现象。然而，其他可能引起局部骨质溶解的原因还有感染、创伤和手术史。

角化棘皮瘤是一种起源于表皮细胞的良性肿瘤。当角化棘皮瘤发生于甲床时，肿瘤就会不断向外扩增，而非局限于第三趾骨内。肿瘤的不断扩大会压迫组织造成坏死，以及如图1所示P3的重吸收。单个肿瘤的治疗一般采取外科切除的方法，其预后较好。Zoe肿瘤累及的脚趾为负重的足趾，因此截肢后会对其步态产生永久性的影响。术后3月，犬主称Zoe目前的活动情况大部分较好，只是偶尔会发生绊倒或一两步跛行。

CobyRichter,DVM,DACVS，DoveLewisEmergencyAnimalHospital

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