假体脱位是全髋关节置换术(totalhiparthroplasty，THA)后的最主要并发症之一。在高龄、顺应性差的患者中风险尤为增高。关于后侧入路THA手术时关节囊和外旋肌群是否需要重建，目前国内外学者仍争议较大，有学者认为假体脱位首要原因为人工关节安放位置不良，无须进行软组织重建，而有些学者则认为假体脱位与周围软组织失衡密切相关。为此，笔者在股骨颈骨折患者的THA中应用铆钉对髋关节后侧关节囊、外旋肌群进行重建，并观察其临床疗效及并发症，旨在为预防术后假体脱位提供新方法。现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：(1)有明确外伤史，严重影响生活质量；(2)检查时有与疼痛部位相吻合的肿胀、功能障碍，且与影像学病变部位吻合；(3)经髋关节正、侧位X线片、CT或MRI等检查诊断为股骨颈骨折；(4)同意并签署知情同意书。排除标准：(1)有手术绝对禁忌：患有严重精神疾病，严重心肺功能障碍，凝血功能障碍，手术区域皮肤感染等；(2)不能耐受仰卧位min者；(3)对置入物过敏的患者；(4)拒绝手术者。
按回顾性病例照对研究的方法分析纳入的自年1月至年1月因股骨颈骨折接受THA的患者共例，致伤原因均为摔倒、臀部着地。经摄髋关节正、侧位X线片诊断为左股骨颈骨折79例，右股骨颈骨折91例。骨折类型按骨折线位置分类法均为头下型，按移位程度分类法：31例为GardenⅢ型，例为GardenⅣ型。
选取85例术中应用铆钉对关节囊及外旋肌群进行重建的患者作为研究组，另外85例未对关节囊及外旋肌群进行重建的患者作为对照组。研究组男37例，女48例；年龄61～84岁，平均73岁。Garden分型Ⅲ型18例，GardenⅣ型67例。对照组男36例，女49例；年龄64～87岁，平均74岁。GardenⅢ型13例，GardenⅣ型72例。两组患者均于伤后2～10d行THA。
1.2 术前准备
患者入院后均行胫骨结节骨牵引。手术前行血常规、肝肾功能、凝血功能等常规抽血化验，以及心脏彩超、肺功能、动脉血气等检查。糖尿病患者术前血糖控制在10.0mmol/L以下，高血压病患者术前血压控制在/mmHg(1mmHg＝0.kPa)以下。
1.3 术中关节囊及外旋肌群的重建方法
所有患者均采用后外侧手术入路。紧贴转子窝骨面剥离外旋肌群，"T"形切开关节囊，假体(德国LINK公司生物型)安置后，研究组进行关节囊及外旋肌群的重建。其步骤如下：(1)将1枚带2束缝线铆钉自大转子外侧部斜行拧入，拧入方向与股骨干轴线约呈30°角(图1A)。(2)于转子窝中部股方肌附丽处附近、转子窝近端梨状肌附丽处附近钻孔，将铆钉2束双股尼龙线分别经骨隧道穿出(图1B)，2束缝线分别贯穿髋关节前方关节囊(髂股韧带)的后部与梨状肌，髋关节后方关节囊(坐股韧带)与股方肌、上下孖肌、闭孔内肌，再经附近骨隧道倒穿回(图1C)，2束缝线互相打结，这样便将上述结构重建于附丽处骨面(图1D)。
图1
全髋关节置换术中应用铆钉重建外旋肌群步骤。A.为髋关节后外侧入路切口，将1枚带2束缝线铆钉自大转子外侧部斜行拧入(右侧黑色箭头示)，拧入方向与股骨干轴线约呈30°角，于转子窝中部股方肌附丽处附近(右侧白色箭头示)、转子窝近端梨状肌附丽处附近(左侧白色箭头示)钻孔； B.将铆钉的2束双股尼龙线分别经骨隧道穿出，其中1束(左侧白色箭头示)用于贯穿髋关节前方关节囊(髂股韧带)的后部与梨状肌，另1束(右侧黑色箭头示)用于贯穿髋关节后方关节囊(坐股韧带)与股方肌、上下孖肌、闭孔内肌； C.2束缝线再经附近骨隧道倒穿回； D.最后2束缝线互相打结，将髋关节后外侧关节囊与外旋肌群重建于近原附丽处骨面
1.4 术后处理
两组患者包括：(1)预防感染：术后24～48h予以头孢拉定2.0g静脉滴注1次/12h。(2)预防深静脉血栓：自术后24h开始予以低分子量肝素钙0.4ml皮下注射1次/d，至出院；出院后改为利伐沙班10mg口服2次/d，2周；穿下肢弹力袜、肌肉收缩、主动屈髋屈膝等功能锻炼。(3)输血、补液、止痛等处理。(4)功能康复：术后5～7d下床，助步器辅助下进行床边活动；30～40d，弃拐行走，避免患肢内收、内旋、过度屈曲等动作。
1.5 评价指标
包括：(1)健康调查简表(SF－36)生活质量问卷：对比术前、术后随访时SF－36问卷得分值，评价患者生活质量的改善情况。(2)脱位率：术后定期复查骨盆前、后位X线片、髋关节侧位X线片，观察假体有无脱位。(3)并发症：观察有无切口感染、坐骨神经损伤、深静脉血栓、假体周围骨折等术后早期并发症。
1.6 统计学分析
应用SPSS19.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
例患者手术时间～min，平均min。出血量～ml，平均ml。例术中给予输血～ml，平均ml。
2.1 SF－36问卷得分
例患者随访时间36～60个月，平均46个月。两组患者术前SF－36问卷得分：研究组为(45.95±4.27)分，对照组为(45.38±4.67)分(t＝0.，P0.05)。术后随访时SF－36得分：研究组为(83.67±3.93)分，对照组为(82.16±3.21)分(t＝2.，P0.05)，研究组术后随访时SF－36生活质量评分优于对照组。
2.2 早期假体脱位率
术后6个月内，复查患者骨盆前、后位X线片、髋关节侧位X线片，观察假体脱位情况。研究组脱位0例，对照组脱位6例，其中GardenⅢ型1例，GardenⅣ型5例，脱位率为7%。对照组髋关节早期脱位率显著高于研究组(χ2＝4.，P0.05)。
2.3 围术期并发症
两组患者术后感染、血肿、伤口愈合不良、深静脉血栓、神经损伤、假体周围骨折等并发症发生率差异均无统计学意义(P0.05)。见表1。典型病例见图2。
表1
股骨颈骨折行全髋关节置换术患者围术期并发症比较(例)
图2
患者女，72岁，摔倒致左股骨颈骨折，骨折类型为GardenⅣ型，入院后8d行左侧THA术。 A.术前髋关节正位X线片示左股骨颈骨折； B、C.术后髋关节正位X线片示假体安放位置良好(箭头所示为铆钉)。注：THA为全髋关节置换术
3 讨论
3.1 髋关节周围组织重建的方法
目前对THA术中髋关节周围组织的重建主要分为两大类：预防初次THA术后脱位和在翻修术中治疗脱位。重建的方式多样，年Hedley等就将后关节囊和外旋肌群整体缝合于大转子，例患者术后早期脱位率仅为0.4%。近年来，不少学者逐步改进了THA术中重建髋关节后方解剖结构的技术。Zhang等报告了应用缝合锚将梨状肌和外旋肌联合肌瓣锚定在大转子上降低脱位率的方法。Browne和Pagnano将关节囊和外旋肌群复合组织瓣直接缝合在臀小肌后缘和其深层的前上方关节囊上，消灭了死腔，明显降低了早期脱位的发生率。可见，恢复关节囊韧带的力学完整性和功能是预防及治疗全髋关节置换后脱位的重要方法。
3.2 THA重建关节囊和外旋肌群的意义
THA术后假体脱位是长期困扰手术医师、至今尚未根本解决的并发症。据文献统计，初次THA术后假体脱位率为2%～8%，翻修术后达8%～12%，是构成THR失败的主要原因之一。早期THA术后髋关节脱位很大程度上与术者的经验以及假体安放的位置有关，但随着THA理论的提高和术者经验的日趋成熟，上述原因导致的脱位逐渐减少，除了假体位置安放方面的问题外，后外侧入路导致软髋关节后方组织失衡也是假体早期脱位的主要因素。
对于经后外侧入路实施THA手术过程中关节囊和外旋肌群是否需要重建，目前争议较大。杨睿等认为重建后关节囊和外旋肌群意义不大，并不能有效预防脱位。但也有不同观点，如White等在例THA术中进行了仔细的关节囊和外旋肌群重建，脱位率仅为0.7%，认为重建对预防脱位具有重要作用。Sioen等研究分析了髋关节在脱位的过程中，垂直与平行髋臼表面的移位过程，并提出两种增加人工关节稳定性的方法，其一为"增加假体垂直于水平方向的活动范围"，即通过增加股骨头假体的直径，延长其脱位所需的行径；其二为"增加抵抗脱位的阻力"，即对关节周围软组织的重建。此后的不少研究结果表明，外旋肌群、后侧关节囊、股方肌及臀大肌的腱性止点对于人工关节的稳定性具有明确的意义，这使得THA术中对髋关节囊、外旋肌群进行修补日益受到重视。
3.3 采用铆钉固定重建关节囊及外旋肌群的优势
笔者在THA后外侧手术入路过程中采用铆钉结合钻孔固定的方法对关节囊及外旋肌群进行重建，其优点在于通过铆钉固定，为软组织提供了牢固的铆点。单纯钻孔缝合关节囊与外旋肌群，无论如何加固缝合，始终无固定的力点。将铆钉拧入大转子外侧骨组织内，缝线与骨面产生更为牢固的铆合力。从髋后外侧入路结构层次的解剖特点上看，梨状肌止点与髋关节前方关节囊(髂股韧带)的后部毗邻，股方肌、上下孖肌及闭孔内肌与髋关节后方关节囊(坐股韧带)毗邻，为达到解剖层次原位重建的目的，在大转子外侧骨面找到它们原先相应的附丽处钻孔，将铆钉的2束双股尼龙线经骨隧道分别穿出，1束缝合前方关节囊与梨状肌，1束缝合后方关节囊与股方肌、上下孖肌及闭孔内肌，最终两股缝合有着同一个铆点，将整个后外侧软组织动力装置重建得更具整体性。术中，笔者对这样重建后的髋关节进行各方向活动，均不易导致缝合松脱与失效。此种方法最大的优势为可减少脱位率，重建后的关节囊及外旋肌群可有效防止人工关节松脱，尤其适于GardenⅢ型或Ⅳ型患者。因此术后可更安全地让患者进行早期活动，有利于缩短卧床时间、减少卧床并发症。由于术后早期下床活动，研究组生活质量评分优于对照组，患者的生活质量有所提高，满意度增加。Liu等通过对2例行THA的患者分析认为，THA术中重建后方关节囊和外旋肌群并不增加术中失血量，且可明显减少术后隐性失血，防止术中及术后并发症，尤其对高龄患者具有积极作用。从本研究随访结果看，研究组术后感染、血肿、伤口愈合不良、深静脉血栓、神经损伤、假体周围骨折等并发症较对照组发生率并无明显增加，故为一种可靠的方法。
此法的不足之处亦是存在的。在大转子部增加了内固定，加重了患者的经济负担。此外，铆钉若脱落于大转子附近软组织中，可能导致术后髋部软组织感染。但这种情形与拧入铆钉的方向、深度、固定点等手术者的经验相关，应重在人为预防。此外，铆钉所带缝线多为尼龙线，为一种不可吸收线，用于缝合关节囊可能增加THA术后假体周围感染的潜在风险，在缝线设计研究方面，仍有待进一步研究改进。
综上，对于因GardenⅢ型或Ⅳ型股骨颈骨折初次接受THA的患者，应用铆钉重建关节囊及外旋肌群，术后更接近正常的髋关节的解剖关系，保持关节力学的重建与稳定，恢复髋关节的正常功能，对预防术后早期髋关节脱位的发生有一定临床意义，且操作简易，不会增加围术期并发症。
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