抗感染在线课程回顾丨俞云松血液病患者革

导读：

血液内科化疗的患者中，感染发生率很高，而合并感染的患者也是诊治是难点与热点，今天请到的浙江医医院感染科的俞云松教授，给大家带粒缺患者中合并感染的诊治对策与心得。

本期主讲嘉宾介绍：

血液内科患者中，合并感染是患者死亡的主要因素，尤其是粒缺患者，因为感染发生率可高达91.82%，且随着粒细胞数的降低，发生感染的机会增加，粒细胞数小于的患者，发生率最高。

而不恰当的初始抗生素治疗是导致粒缺伴发热患者死亡的主要原因，达到50%。多数血液科患者，因为原发感染灶及感染细菌不明确，多采用经验性治疗，初始使用抗革兰阴性药物，若无效，则加用针对革兰阳性菌药物，疗效仍不理想则加用抗真菌药物。而将经验性治疗转变为目标性治疗，则需要找到感染部位，感染细菌及药敏。但血液科患者一般很难找到感染源。

感染部位难以明确

一项对医院粒细胞缺乏伴发热住院患者进行的研究显示，72%的患者仅表现为发热，未找到可疑感染部位。总计50%的粒缺患者中，无法明确原发性感染部位。寻找原发感染灶，是目标性抗感染的前提。经验性的来看呼吸道及肺部是最常见的感染部位，有报道显示，有大于50%的患者为呼吸道及肺部感染。其后依次为血循环、肛周感染。

影响感染细菌的判定的因素

除了部位发现很困难外，在化疗过程中，多数患者使用了预防性抗生素，故细菌培养找出病原菌的概率也很低。有研究显示比例小于3.2%。

PCT在判断感染菌中的作用

虽然有研究显示PCT在鉴别血液科患者革兰阴性及阳性菌感染方面作用较差，但在一般患者当中，其仍具有一定价值。革兰阴性菌的PCT较高，阳性菌增高不明显。PCT在鉴别脓毒血症及局部感染方面，敏感性及特异性均较高。恰当联合CRP及PCT能更好的判断发热患者是否由于感染造成，以及感染的类型。细菌性感染与非细菌性感染PCT的Cut-off值为0.5~1.3ng/ml，敏感性44~88%，特异性61~88%。

血液内科感染患者中，革兰阳性菌占比较大。有研究表明，在血液内科(肿瘤科)患者中，阳性菌感染比例大于50%，其中金葡菌最多，其次为粪肠球菌。存在皮肤软组织感染的患者，或者有创性置管的患者出现发热，那么阳性菌感染几率更高。置管的患者发生感染多为革兰阳性细菌感染，其中最多的细菌为凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌及念珠菌。肺部影像学改变比较快的患者，或者合并胸水的患者，MRSA细菌感染的比率较高。

MRSA肺炎CT特点：70.6%发现胸腔积液（48/68)，51.5%双侧病灶（36/68），70.6%实质异常呈外周分布（48/68)，MRSA小叶中心结节树芽征高于MSSA。

病例一：74岁女性，急性MRSA肺炎，CT显示有毛玻璃影、实变和不清楚的小叶中心结节。合并右侧胸腔积液。

病例二：男性，58岁，血培养为金黄色葡萄球菌，胸CT提示多发脓肿，呈迁徙性病灶，多发性，空洞多，近肺周边。

除了痰培养外，反复痰涂片是查找感染原的可靠途径，因为它较培养时间短，且标本要求较细菌培养低，多次涂片能增加检出率。显著增高的PCT值可鉴别阴性及阳性菌感染。

G+感染患者的治疗指征

严重的粘膜炎

临床明显表现为导管相关感染

疑有草绿色链球菌感染

血流动力学不稳定

已接受抗G-杆菌治疗

分泌物涂片见G+球菌

MRSA的治疗药物选择

既往细菌培养为MRSA或耐青霉素的肺炎葡萄球菌，院内有频繁的G+菌爆发。粒缺患者耐药菌检出比率超过90%，且感染患者中90%以上为重度感染。而药物选择面很窄，主要包括糖肽类，唑烷酮类，环脂肽类三类药物。有效的抗生素选择条件包括在体外敏感和在体内能达到有效浓度。其中糖肽类中的万古霉素对粪肠球菌及屎肠球菌的敏感性比较高，耐药菌分离率均在5%以下。国内尚未发现耐药金黄色葡萄球菌。

临床中抗生素选择，除了体外敏感试验以外，细菌的MIC值也是参考的重点。在近几年连续的监测中，万古霉素的MIC超过1ug./mL的比例很低。医院用推荐的微稀释法测试不同菌株，得出MIC大于1ug/ml的菌株数量小于3%，说明大多数耐药菌对万古霉素是敏感的。对比阳性菌敏感的万古霉素、达托霉素及利奈唑胺，在血液科感染患者中，很容易合并血流感染。而血液患者血流感染中，糖肽类抗生素地位比较重要。单纯的葡萄球菌肺炎或金黄色葡萄球菌肺部感染，因为肺表面物质的分解作用，使用达托霉素是无效的。医院对利奈唑胺的研究显示，其MIC值逐年升高，研究显示MIC90逐年升高至4ug/ml。但其医院的研究证实。

稳可信?具有的三重抗菌机制，血药浓度高

有研究证实，金葡菌可在巨噬细胞内存活。金葡菌在体内被单核巨噬细胞吞噬后，可存活3-4天，并可随着单核巨噬细胞的移动而逃脱局部的免疫攻击，造成感染的扩散。万古霉素对于细胞内感染显示了良好的抗菌作用。万古霉素在肺组织内可达到有效的治疗浓度。推荐剂量为15-20mg/kg/剂，每8-12小时；在儿童为15mg/kg/剂，每6小时。对于重症患者(血流感染、脑膜炎、重症肺炎及感染性心内膜炎)给予负荷剂量25~30mg/k，治疗较常规剂量能更好的发挥抗菌作用。众多研究表明，利奈唑胺和万古霉素在治疗MRSA方面作用相当。对于仿制品及稳可信?的对比，一项来自日本的研究显示，万古霉素血药浓度较仿制品浓度高出25%以上。

稳可信?独特的工艺减少肾毒性发生

随着工艺的改进，药物纯度提高，万古霉素造成肾损害逐渐减少。

总结：

一般来说，粒缺患者版发热的患者多为阴性菌感染，但是存在阳性菌感染高危因素的患者，针对阳性菌的抗生素应尽早使用。比如合并粘膜感染、存在置管的患者，X线影像学诊断的肺炎，MRSA或者青霉素肺炎链球菌定植，在最终鉴定结果出来之前，血培养结果为阳性菌的患者。众多指南推荐万古霉素为治疗粒缺患者感染的一线用药，万古霉素用于上述患者的安全性及有效性是很明确的。