当简单骨折遭遇罕见临床综合征

来源/医院创伤中心

年3月1日，星期二，医院创伤骨科负责人刘国辉教授在早上查完房后进入手术室，像往常手术日一样，紧张忙碌的一天正式开始。在顺利地为一位腰椎外伤的患者置好内固定做完减压后，刘教授和他的团队开始了下一台手术准备。

第二台是一名29岁的年轻小伙子，因外伤导致右胫腓骨下段闭合性骨折。从X线上来看，因骨折移位并不严重，术前计划拟采用锁定接骨板对骨折进行复位固定。

图1右胫腓骨中下段骨折

像往常一样，整个团队分工明确，配合熟练，巡回护士建立了静脉通道，麻醉医生给患者用了全身麻醉，手术医生迅速地绑下肢止血带，消毒铺巾，当下肢抬高驱血，止血带压力调到60mmHg时，发现原本稍显肿胀的患肢竟迅速“瘦”了下来，这一反常的现象，引起了刘教授的注意。

他怀疑患者的下肢血管存在较为严重的病变，遂通知手术室彭玉兰老师联系输血科取血备用。刘教授切开皮肤时，鲜血顿时喷涌而出，在尝试电凝止血时发现难以找到出血点，皮肤软组织深面有海绵状血管网，且随着电凝的使用，出血竟有愈演愈烈的趋势。此时的出血量已接近ml，若进一步扩大创面，强行行内固定手术已不再适宜。刘国辉教授遂紧急中断手术，向手术切口部位填塞纱布加压止血，并通知手术室护士立即输血，请麻醉科杨钰香老师严密监测和维持患者生命体征。

刘国辉教授回顾患者病史，发现患者幼时曾因右下肢静脉曲张行静脉血管硬化治疗（图1小腿后方软组织内高密度影）。骨折入院后因下肢肿胀，静脉曲张病史行右下肢血管超生检查和血管CT检查，结果均提示有K-T综合征可能。

刘国辉教授遂紧急联系超声影像科专家和血管外科专家会诊。超声科专家认为为避免进一步加重出血危及患者生命，建议终止手术。此时血管外科住院总医师刘建勇博士已洗手上手术台，在取出伤口填塞物后对出血部位进行广泛缝扎，创面广泛渗血已得到明显控制。刘国辉教授决定对胫骨骨折行外固定支架固定，迅速缝合伤口后以无菌辅料和弹力绷带对切口部位进行加压包扎，在血管外科建议下维持包扎5天，并密切观察。

图2显示止血带放气后干瘪的右脚像“气球”一样逐渐鼓起

图3骨折外固定后行加压包扎

图4术后复查X线情况

图5术后5天去除敷料后伤口情况

图6刘国辉教授手术团队

术后查阅文献，K-T综合征（KlippelTrenaunaysyndrome，KTS）又叫静脉曲张性骨肥大血管瘤，是一种罕见的先天性血管畸形，以葡萄酒色斑痣、异位浅静脉曲张伴深静脉正常或阙如及肢体肥大三联征为主要表现。多在出生后至1岁左右发病，也有出生后几年发病，男女发病率无明显差别。该疾病的诊断主要依据患者的临床症状及体征，彩色多普勒超声以及血管造影等方法，目前并无能够彻底治愈KTS的临床措施。

由于该疾病主要累及下肢，其凶险在于一旦发生血管破裂则会造成难以控制的出血，进而危及患者生命。因此KTS似乎成了骨科、血管外科等科室开放手术的“雷区”。查阅文献发现目前在骨科领域，仅有2例KTS合并股骨干骨折，3例需进行髋关节置换的临床病例报道，并且在术前均进行了不同程度的血管处理，然而对于合并胫腓骨骨折患者手术管理尚无文献记录。

从这个病例中我们也可以得到许多收获和教训。骨科医生过于专业化，对KTS的知识储备不充分，对其临床风险认识不足导致术前计划不够完善，从而没有能够在术前进行血管方面的风险管理，或者在一开始就规避出血风险较高的手术方式。然而从另一方面来看，该病例又是一起多科室精诚协作救治病人的成功案例。通过骨科、血管外科、影像科、麻醉科、手术室等多科室密切配合，患者的手术风险降至最低。刘国辉教授当机立断终止原来的固定方式，使患者生命安全得到保障，则显示出高超的医学造诣，有大家风范。

刘国辉，医学博士、博士研究生导师、教授、主任医师。华中科技大学同医院骨科副主任、创伤骨科负责人。现任中华医学会骨科学分会创伤骨科学组委员、中国医师协会创伤骨科专业委员会常务委员、武汉医学会骨科学分会委员、湖北省骨质疏松专业委员会副主任委员、湖北省骨伤专业委员会副主任委员。担任《中华实验外科杂志》《中国矫形外科杂志》《实用骨科杂志》《创伤外科杂志》《中华临床外科杂志》等多家杂志编委、执行编委、特邀编委，《中华骨科杂志》与《华中科技大学学报（医学版）》审稿专家，大型骨科专著《老年骨与关节疾病学》与《骨科手术并发症防治》副主编。

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