经跗骨窦切口与经外侧quotLqu

本文原载于《中华骨科杂志》年第8期

推荐人1：医院骨科王晶医师

：作者将跟骨跗骨窦切口与传统L型切口进行比较，两种切口在影像学复位满意度随访上无明显差别，但在并发症比较上，传统L型切口较长，面临皮缘坏死发生率较高(尤其是切口转角处)。但个人认为两者在跟距关节炎发生率方面差异与切口选择关系不大，而与术中关节面复位完整性（手术者技术掌握程度）、侧方附着韧带、肌腱等稳定关节的支持结构破坏程度相关。同时作者病例数量有限，很难有说服率，还有待大样本研究以证实。不过，跗骨窦切口作为可处理各类跟骨骨折的微创入路，与八字入路、后纵行入路等，均值得临床尝试应用。

推荐人2：医院苏振炎医师

：比较经跗骨窦切口与经外侧“L”型切口治疗SandersⅢ型骨折的疗效，为我们治疗跟骨骨折介绍了很好的解剖入路，暴露、复位以及固定的手术技巧。

推荐人3：新医院宋君涛医师

：一种新的手术入路，切口及创伤小，皮瓣坏死等并发症少，发生距下关节炎几率低。

跟骨骨折是足部常见骨折，约占足部骨折的60%，占全身骨折的2.1%[1]。切开复位内固定是目前治疗跟骨骨折的常用方法，手术多采用经外侧L型切口，尽管在术中采用非接触技术及术后引流加压包扎等保护措施，术后切口相关并发症的发生率仍较高[2]。Zwipp等[3]报告术后切口感染率为1.9%，切口边缘坏死率为8.3%，血肿发生率为2.5%。年，Veltman等[4]对17项研究（例）进行回顾性分析，其中例发生切口感染，发生率接近20%。Bibbo等[5]对外侧L型切口进行改良，将L型切口的垂直部分由腓骨后缘与跟腱后缘中点后移至后1/3处，以避免损伤跟骨外侧动脉，从而减少皮瓣坏死的风险，其研究结果表明若跟骨外侧动脉损伤，切口相关并发症的发生率可高达83%，若该动脉完好，其发生率可降至1%左右。Wu等[6]认为外侧L型切口术后切口相关并发症的发生受多因素影响，如切口水平部位置、手术时机、术中操作和是否引流等。

随着微创技术的普及和应用，越来越多的患者接受经跗骨窦切口的微创内固定治疗[7,8,9]。该切口可直接显露跟骰关节和距下关节，便于复位和固定且疗效良好[9,10]，同时对外侧皮瓣的血运干扰较小，术后切口相关并发症较少。文献报道其发生率为0~15.4%，低于外侧L型切口（20%~25%）[4,11,12,13]，且在恢复跟骨体宽度、长度、B?hler角及Gissane角等方面均优于外侧L型切口[7,14,15,16]。解剖学研究表明经跗骨窦切口易伤及提供跟骨外侧皮瓣血供的来自腓动脉分支与外踝前动脉分支的吻合支[17,18]，但其与周围血管网有广泛的交通支，易形成侧枝循环，即使其受到损伤，也不会影响跟骨外侧皮瓣血供而影响切口愈合。

以往研究主要针对SandersⅡ型骨折的治疗，针对SandersⅢ型骨折的研究鲜有报道，经跗骨窦切口治疗SandersⅢ型骨折目前仍存在争议：（1）经跗骨窦切口属于有限切开微创手术，缺乏专用的跟骨锁定钢板系统；（2）经该切口进行复位的手术技巧要求高，学习周期较长；（3）对跟骨体的暴露有限，维持跟骨体力线困难；（4）术后距下关节面复位易丢失[19,20,21]。

我们自年采用经跗骨窦切口治疗SandersⅢ型骨折35例，对其临床及随访资料进行回顾性分析，并与同期采用外侧L型切口治疗的SandersⅢ型骨折患者资料进行对照研究，目的在于：（1）探讨经跗骨窦切口治疗SandersⅢ型骨折的优势及疗效；（2）总结经跗骨窦切口治疗SandersⅢ型骨折的手术技巧。

资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准：（1）年龄18~70岁；（2）SandersⅢ型骨折；（3）闭合性骨折；（4）无合并同侧足踝部其他骨折；（5）无合并糖尿病或下肢血管性疾病；（6）无明显软组织感染或皮肤疾病。

排除标准：（1）不能独立完成评估问卷；（2）随访时间12月；（3）妊娠。

二、一般资料

年8月至年2月在我院创伤中心收治的跟骨骨折患者84例。所有患者术前均拍摄X线跟骨侧位、轴位片并行三维CT检查，依据CT结果按照Sanders分型方法，并了解距下关节面塌陷程度以及主要骨折块的空间分布。按上述标准共计35例（36侧）纳入本研究，患者均表现为患足肿胀、疼痛、皮肤瘀斑，其中9侧（25%）出现了局部张力性水疱。X线表现为跟骨距下关节面塌陷，B?hler角变小和Gissane角增大或变小（表1）。男27例，女8例；年龄21~68岁，平均（40.0±12.3）岁。单侧34例，双侧1例；左20侧，右16侧。按伤原因分为：高坠伤26例，交通伤9例。受伤至手术时间2~12d，平均（4.83±2.21）d（表1）。

35例（36侧）跟骨骨折中，18例（19侧）采用经跗骨窦切口F3微型钢板系统固定（微创组），男13侧，女5侧，平均年龄（42.5±12.4）岁；17例（17侧）采用经外侧扩大L型切口跟骨解剖型锁定钢板固定（传统组），男14侧，女3侧，平均年龄（37.1±11.8）岁。

本项研究获得上海交通医院伦理委员会批准（KY），所有患者均签署知情同意书。

三、手术方法

（一）术前准备

手术一般在软组织条件改善后进行（水疱消退，出现皱皮征）。术前等待期为2~10d。微创组可放宽要求，较传统组提前2~3d。所有手术均由本研究组成员共同完成。

（二）手术步骤

1．微创组：

全麻或椎管内麻醉完成后，患者取健侧卧位（双侧跟骨采用翻身二次消毒铺巾），患肢给予气囊止血带，压力为mmHg。手术切口起自外踝尖下方5mm，经跗骨窦间隙向第四跖骨基底部延伸约4~5cm（图1A）。切开皮肤及筋膜层，可见腓骨长短肌上支持带，应避免完全切开，沿跟骨外侧壁浅面间隙作锐性分离。向前切断距跟骨间韧带、距跟外侧韧带及跗骨窦韧带，显露跟骰关节；向后切断跟腓韧带，即可显露后距下关节面。

图1

经跗骨窦切口的微创内固定治疗SandersⅢ型跟骨骨折手术示意图　A　跗骨窦切口自腓骨尖下方5~10mm向前指向第四跖骨基底　B　1枚3.5mm斯氏针由外向内钻入跟骨后部（牵引），1枚1.5~2.0mm克氏针自外向内固定距骨后关节面　C　F3微型钢板系统桥接固定距下关节面及跟骨前部

清理血肿后，结合三维CT显示后距下关节面的主骨折线分布，利用撬拨技术直视下将后关节面的主要三个骨折块复位以恢复后关节面的平整，由外向内以1~2枚直径1.5mm克氏针沿关节面下缘临时固定使之成为整体。先在跟骨体后部钻入1枚直径3.5mm斯氏针，牵引复位恢复跟骨体的长度，如仍有明显嵌插短缩，可先用骨膜剥离器插入骨折断端撬拨解锁。然后用骨膜剥离器将塌陷的整个后关节面抬起复位，恢复跟骨B?hler角和Gissane角，另以1枚直径2.0mm克氏针将距下关节面临时固定于距骨（图1B，图1C）。如内侧支撑柱骨折块无移位，也可以其为基准，将中间和外侧骨折块依次复位以克氏针临时固定。术中C型臂透视跟骨轴位，根据透视结果纠正跟骨内翻，并以1枚直径2.0mm克氏针自跟骨后部向跟骰关节转入临时固定。手法挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度。

透视确认复位效果后，预塑形1枚7孔L型高柔韧型F3微型钢板系统（Biomet公司，美国)。将预塑形完毕的F3微型钢板系统置入跟骨外侧壁，钢板近端采用排钉技术沿距下关节面软骨面下缘放置，分别置入3枚锁定钉支撑固定后距下关节面，并利用钢板将距下关节面骨折块与跟骨前部骨折块桥接固定。而后自跟骨后部向载距突及跟骰关节钻入2枚导针，并沿导针拧入2枚直径4.0mm空心钉或直径5.5~6.0mm双向加压埋头钉。一般不植骨，术后仅加压包扎不留置引流。

2．传统组：

麻醉方法及体位与微创组相同。采用经外侧L型切口。切口自外踝上方3~5cm，经腓骨后缘与跟腱后缘中点，向下达外侧与跖侧皮肤的交界处，然后转向前切至第五跖骨基底近侧1cm处。切口深达骨面，将皮瓣全层掀起，腓骨肌向上方牵开，软组织分离避免使用电刀。经距骨上钻入3枚克氏针，利用折弯后的克氏针持续暴露跟骨距下关节。直视下利用骨剥或克氏针撬拨结合克氏针临时固定技术，恢复距下关节的平整性以及跟骨的高度和宽度。对于压缩程度严重的患者采用自体骨、同种异体骨填充骨缺损，并应用跟骨解剖型锁定钢板内固定（创生医疗器械（中国）有限公司，中国）。分层关闭切口，并留置引流管。

（三）术后处理

术后常规使用抗生素3d，若切口干燥无渗出则停用，反之则适当延长。传统组引流管一般在术后第3天拔出，并继续给予加压包扎，如每天引流量超过10ml可以延长1~2d。传统组术后3周拆线，微创组术后2周拆线。术后2d在镇痛条件下（帕瑞昔布40mg+生理盐水10ml静脉注射，2次/d）鼓励患者足趾的主动屈、伸运动，以及划圈运动锻炼距下关节功能。对于传统组术后功能锻炼一般在引流管拔除后，创面渗出明显减少后逐步开始。术后非负重时间为10~12周，待影像学检查证实骨折愈合后开始负重。

四、随访及疗效评价标准

术后6周、3、6及12个月门诊随访，摄X线片并记录切口愈合情况及软组织情况。测量术前、术后及末次随访时B?hler角及Gissane角工作由2名高年资主治医师在我院医学影像信息系统（picturearchivingand







































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