尽管人工肩关节置换术与人工髋、膝关节置换术在临床上几乎同时开始应用，但无沦在实施数量及长期效果方面均不能与人工髋、膝关节置换术相媲美，其主要原因是肩关节活动范围大、患者对生活质量的要求高，而关节重建后的功能康复水平很大程度取决于周围软组织的条件。为避免并发症及改善预后，仔细选择适应证、熟悉肩关节的解剖和力学机制、精确的重建技术都是非常重要的。1、假体类型与手术指征肩关节置换术包括人工肱骨头置换术和人工全肩关节置换术。人工肱骨头置换术适用于难以复位的粉碎性骨折(Neer分类法中四部分骨折合并盂肱关节脱位者，肱骨头解剖颈骨折或压缩骨折范围超过40％者，以及高龄或重度骨质疏松患者肱骨近端三块以上粉碎性骨折)、肱骨头缺血性坏死、肱骨头肿瘤；非制约式人工全肩关节置换术适用于肱骨头有严重病损，同时合并肩盂软骨病损但肩袖功能正常者；只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止点无法重建时才考虑应用制约式人工全肩关节置换术。目前，对盂肱关节炎的患者行人工肱骨头还是全肩关节置换术仍存在争议。一般来说，除肩盂骨量严重缺损，肩关节重度挛缩或肩袖缺损无法修补，原发性或继发性骨关节炎、类风湿性关节炎、感染性关节炎(病情静止12个月以上)者外，应尽量选择行全肩关节置换术。而Charcot关节病患者因缺乏保护性神经反射而易使患肩过度使用，肩袖无法修补的肩袖关节病患者的肩盂要承受三角肌—肩袖力耦失衡所产生的偏心负荷，产生“摇摆木马”效应(rockinghorseeffect)，两者均易导致肩盂假体松动，所以应行人工肱骨头置换术。2、技术要点术前病史采集及查体要注意以下几点：患肩活动范围(确定患肩属于挛缩型还是不稳定型，以决定软组织平衡重建的方式及预后)、肩袖功能检查(决定行肩袖修补及全肩关节置换术还是因肩袖无法修补行肱骨头置换术)、三角肌功能检查(三角肌失神经支配是置换术的禁忌证)、腋神经、肌皮神经和臂丛功能检查(作为对照，以确定手术中神经是否受损)。影像学检查的着重点：应在外旋位(30。—40。)X线片上行模板测量，选择肱骨假体型号；同时摄内旋、外旋及出口位x线片了解肱骨头各方向上的骨赘，有无撞击征和肩锁关节炎；摄腋位x线片了解肩盂的前后倾方向、有无骨量缺损及骨赘。必要时行CT或MRI检查。手术时取30。半坐卧式“海滩椅”位(beach-chair position)，患肩略外展以松弛三角肌。取三角肌胸大肌间人路，向外侧牵开三角肌，向内侧牵开联合肌腱(或自喙突根部截骨，向下翻转联合肌腱)，切断部分喙肩韧带(肩袖完整时可全部切断)，必要时切开胸大肌肌腱的上1／2以便显露。结扎穿行于肩胛下肌下1／3的旋肱后动脉，在肱二头肌肌腱内侧约2cm处切断肩胛下肌肌腱和关节囊，外旋后伸展肩关节，清理肱骨头骨赘，上臂紧贴侧胸壁屈肘90。并外旋上臂25。—30。(矫正肱骨头后倾角)，自冈上肌止点近侧按模板方向由前向后沿肱骨解剖颈截骨(作出颈干角)。在截骨面的中心偏外侧，沿肱骨干轴线方向开槽，内收患肢，扩髓。插入试模，假体应完全覆盖截骨面，其侧翼恰位于肱二头肌肌腱沟后方约12mm，边缘紧贴关节囊附着点并略悬垂出肱骨矩。取出试模，显露肩盂，切除盂唇(注意保护紧贴盂唇上方的肱二头肌长头腱)和肩盂软骨，松解关节囊，在肩孟的解剖中心钻孔，将肩盂锉的中置芯插入孔内磨削至皮质下骨，根据假体固定方式不同行开槽(龙骨固定)或钻孔(栓钉固定)，安装调试假体，充填骨水泥，置入假体。
3、并发症Ⅰ、肩关节不稳定Ⅱ、肩袖损伤术中避免损伤肩袖的方法是：直视下使用骨刀行肱骨头截骨术(至少对肱骨头后方部分)；同时避免截骨过低或靠外(损伤上方肩袖)，或肱骨头后倾过大时截骨(损伤后方肩袖)。若出现肩袖撕裂，应尽可能修补，术前存在撞击征表现时应同时行肩峰成形术，根据术中修补的情况决定康复进程。Ⅲ、肩盂假体松动Ⅳ、术中骨折Ⅴ、术后活动范围受限Ⅵ、神经损伤：肩关节置换术后神经损伤的发生率较低，Lynch等回顾了例全肩关节置换术患者，共有18例发生神经损伤，其中13例为臂丛损伤。作者认为切口(三角肌胸大肌间入路)过长、使用氨甲喋呤(治疗类风湿性关节炎)是发生损伤的危险因素。他认为术中显露时,上臂处于外展90。位或外旋和后伸位会牵拉臂丛造成神经损伤。当然，避免神经损伤的前提是熟悉肩关节解剖关系：腋神经在肩胛下肌下缘穿入四边孔，肱骨外旋可增加肩胛下肌离断处与腋神经的距离，利于保护腋神经；肌皮神经可在距喙突根部5cm内进入喙肱肌，切断喙突后须避免过长游离联合肌腱。Ⅶ、其他异位骨化和感染的发生率分别为24％和0.8％，其预防措施与其他关节置换术相同；肩盂磨损和中心性移位是肱骨头置换术特有的并发症，行全肩关节翻修术即可消除症状。
全肩关节置换术后康复方案
一．术前指导：教会患者术后如何正确冷敷，如何独立戴上或取下吊带，以及一些术后日常生活自理能力的指导。
二．术后第一阶段（0-4周）:
目标：控制疼痛和肿胀，被动肩前屈至度，外旋至30度，独立完成轻微日常活动。
康复治疗措施：
1.钟摆练习：体前屈（弯腰）至上身与地面平行，手臂自然下垂，依次进行前后及左右侧方向摆动，最后进行环绕（划圈）动作，每个方向20-30次/组，如疼痛明显，可用健手或三角巾保护。
2.主动辅助活动练习：
外旋：患侧肩置于肩胛骨平面（肘关节下方用毛巾卷支撑，使肩前屈30度，并呈轻度外展位），此体位下肩胛骨受压力较小，肱骨头和关节盂之间顺应性也较好。健手辅助在体前沿垂直方向外推患侧小臂，至感到疼痛保持2-3分钟，角度较大时可用1m左右的长棍辅助练习。
前屈：肩胛骨平面下健侧手握住患侧肘部经体侧缓慢向上举起患侧手臂进行肩前屈练习，至感到疼痛处保持2-3分钟，角度较大时可用1m左右长棍辅助。
3.肩胛骨活动：评估肩胛胸壁关节活动度，如存在受限，可在侧卧位下进行肩胛骨主动回缩和被动升降练习（无痛或微痛）。
4.相邻关节主动活动练习（肘，腕及手部）
5．冰敷：训练后及时冷敷，15-20分钟为宜，根据肿胀及疼痛情况可适当增加冷敷次数。
注意事项：因术中存在分离及修复肩胛下肌，此阶段应严格控制肩关节外旋范围。（外旋小于30度）
三．术后术后第二阶段（4-10周）
目标：控制疼痛，争取进行正常日常生活，肩屈曲被动活动至度，外旋至45度，增强肱骨头控制能力。
康复治疗措施：
1、活动度练习：继续肩关节的前屈（超过度可增加滑轮练习，避免耸肩动作）、外旋练习，6周开始主动辅助内旋练习--仰卧，上臂贴紧体侧，屈肘90度，健侧手握住患侧手臂在体前沿垂直方向将患侧小臂拉向内侧，至感到疼痛保持2-3分钟，逐渐增大角度。
2、力量练习：三角肌（前，中，后束）等长收缩练习，如三角肌前束训练：肘屈曲90度，肱骨旋转中立位，中，后束抗阻可在前束抗阻基础上，如躯干向左依次转体90度，度后，用肘外侧和后侧抵住毛巾，可完成三角肌中，后束等长收缩练习。
3、肱骨头控制练习：患者仰卧，在肩胛骨平面，肱骨在旋转中立位时维持上臂抬高度，医生可适当施以各向阻力。
4、肩胛骨稳定性练习：利用健身球（动态支持面）增加肩胛骨稳定性及刺激盂肱关节本体感觉。
注意事项：全肩关节置换术后，不可过早使用滑轮，否则可能造成肱骨近端骨折，引起大结节的移位。6周前禁止进行肩关节内旋主动肌肉收缩练习，以避免肩胛下肌愈合不良引起撕裂。
四、术后第三阶段（10-16周）
目标：控制疼痛，肩前屈被动活动范围至度，外旋至60度，争取恢复90度以下屈曲时正常肩肱节律，以限制肩胛骨代偿活动，进一步改善肌肉力量，肌力可达4级，加强内旋范围训练。
康复治疗措施：
1.进一步加强肩关节被动活动，屈曲至度，外旋60度范围，以及内旋活动度练习如内旋拉伸毛巾。
2.渐进性耐力训练：划船、肘关节（肱二头肌、肱三头肌）训练等
注意事项：患者恢复90度以下抬高的正常肩肱节律后可尝试在肩胛骨水平以下行前屈练习。对于肩胛骨，肱骨活动性差患者，应避免过顶活动超过90度，以免增加肩部疼痛。
五．术后第四阶段（第16-22周）
目标：关节活动度、肌力和灵活性的全面恢复。
康复治疗措施：
屈曲练习：患者获得度或更多肩屈曲活动度，进行搭墙伸展以获得最终范围的抬高，即患者上臂尽量前屈，身体前倾，使肢体重量保持低负荷伸展。
渐进抗阻练习：当肩肱节律正常，肩胛骨活动度恢复后，可应用通过内、外旋练习增加肩袖力量。
神经肌肉本体感觉促进训练：对角线练习（PNF技术）-上肢D1屈曲和伸展模式，D2屈曲和伸展模式
肩关节稳定性训练：肩关节多方向超过度练习
注意事项：全肩关节置换术后康复过程中疼痛问题每个时期均应给予北京中科白殿疯医院好不好哪家看白癜风的医院好
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