PHILIPS每日一例软组织原发性结

患者男，29岁。因左侧胸壁肿物半年伴轻压痛于年11月入院。既往体健，无家族病史。体格检查：左胸壁季肋区明显隆起，皮下可扪及一类圆形肿物，大小约15cm×13cm，质硬，活动性差，轻压痛，胸壁皮面无红肿、溃疡或结节等病变。腋窝及体表淋巴结未扪及肿大。患者无其他不适。实验室检查：血尿常规、生化检查等未见明显异常。CT示：第5～7季肋部肿物，性质待查(图1)。入院后行左胸壁肿物切除术，术中皮下脂肪组织、胸大肌和胸小肌组织内可见多量坏死，颜色偏淡黄。

图1CT软组织窗可见左胸壁有明显肿块图2软组织结外NK／T细胞淋巴瘤；主要为中等大异型淋巴细胞HE高倍放大图3地图状坏死中残留多量小异型淋巴细胞HE中倍放大图4血管浸润改变HE高倍放大图5-7分别为CD56、T细胞质内抗原和粒酶B阳性表达EnVision法高倍放大图8瘤细胞EBER染色阳性原位杂交高倍放大图9术后胸壁肿块皮肤愈合良好，皮肤未见病变

病理检查：肿物大小13cm×11cm×4cm，带有部分肋骨，肿物边界不清，切面灰白且质地较均匀，可见坏死。HE切片见脂肪组织和横纹肌组织内弥漫分布小到中等大小瘤细胞(图2-4)，并见数量不等的大细胞，胞质中等，胞质透明；核拉长扭曲不规则，染色质粗颗粒状，核仁不明显。

核分裂象常见，背景中有大量混合性炎性细胞，伴有大片地图状坏死(图3)。免疫组织化学染色检测瘤细胞(图5～7)：CD45RO、CD2、CD7、CD56、T细胞质内抗原(TIA)、粒酶B、CD3均呈阳性表达，CD30、CD20、间变型淋巴瘤激酶(ALK)、CD5、CD34、S-蛋白、嗜铬粒素A(CgA)、突触素均阴性。

Ki-67阳性指数约80％，EB病毒编码的小分子RNA(EBER)检测：EB病毒阳性(图8)。TCR基因重排：阴性。抗酸染色：阴性。病理诊断：(胸壁软组织)非霍奇金淋巴瘤，结外NK／T细胞淋巴瘤。随访半年，患者伤口愈合(图9)，一般情况良好。

讨论：

结外NK／T细胞淋巴瘤(extranodalnaturalkiller／T-celllymphoma，ENK／TL)最常见于上呼吸消化道，包括鼻腔、鼻咽部、鼻旁窦和腭部，其中鼻腔是典型的发病部位。而将发生于上呼吸消化道以外的NK／T细胞淋巴瘤归为鼻外NK／T细胞淋巴瘤(鼻外NK／TL)，较常见于皮肤、胃肠道、睾丸等部位。软组织鼻外NK／TL十分罕见，仅见极少的个案报道。

ENK／TL是与EB病毒感染高度相关的一种侵袭性结外淋巴瘤。95％-％的ENK／TL病变组织EBER检测为阳性。现已知ENK／TL的EB病毒感染模式与Hodgkin淋巴瘤和鼻咽癌一样，均为潜伏Ⅱ型感染，表达EBNA-1、LMP1、LMP2A。

本例EBER原位杂交检测阳性，提示为EB病毒潜伏Ⅱ型感染。ENK／TL组织形态变化与LMPl和LMP2是否表达无关。ENK／TL原发于鼻腔的占据绝大多数，其病变特征已有详尽的阐述。本例镜下瘤细胞弥漫性浸润于胸肌组织及周围脂肪组织内，以小到中等大的异型淋巴细胞混合为主，瘤细胞CD2、CD7、CD56均阳性，EBER阳性，TCR基因重排阴性，表明大量的瘤细胞为NK细胞肿瘤。同时还显示TIA、粒酶B阳性，提示部分瘤细胞为细胞毒性T细胞表型。

病变伴有大片地图状(不规则)的凝固性坏死，广泛的凝固性坏死是ENK／TL病变的特点。病变中瘤细胞主为小细胞时，凝固性坏死病变较轻或仅为小坏死灶。ENK／TL病变的另一个特点是常常出现血管浸润、血管破坏和坏死。

本例可见血管浸润这种典型病变。美国MDAnderson癌症中心研究结果表明，约30％的鼻外NK／TL病例缺乏这种特征性病变。在外检中若遇到标本较小，坏死显著并有大量炎性细胞背景病变，又缺乏较典型的淋巴细胞浸润血管病变时，与炎性病变的鉴别诊断有较大困难。此时应仔细观察有无异型淋巴细胞，以免误诊或漏诊ENK／TL。

与本瘤需要鉴别诊断的较相似的病变还有以下淋巴瘤病变：(1)皮肤来源的NK／T细胞淋巴瘤，皮肤是发生上呼吸道、消化道以外NK／T细胞淋巴瘤较常见的发病部位，与软组织的ENK／TL组织形态上难以区分，但皮肤常有红斑、溃疡等皮损病变，真皮内可见异型淋巴细胞浸润。(2)皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤：常以皮下结节为首发症状，坏死和核碎屑常见，并可见脉管浸润，EB病毒检测一般为阴性。TCR基因重排阳性。

(3)外周T细胞淋巴瘤：EB病毒和细胞毒性颗粒相关蛋白常阴性。新近研究显示T-bet是ENK／TL新的免疫标志物，T-bet在淋巴细胞发育和分化中起重要作用，在ENK／TL中过表达，是诊断ENK／TL有价值且灵敏的抗体，在鉴别诊断中有较重要的作用。

多项研究显示Ki-67阳性指数对ENK／TL的预后有重要提示意义，Ki-67阳性指数≥60％的患者总生存率和无进展生存期差，另有学者认为Ki-67阳性指数／50％的患者预后不良。本例Ki-67阳性指数80％，表明其预后可能较差。

ENK／TL治疗方法主要是化疗加放疗的综合方法。本例患者局部肿物切除术后接受以门冬氨酸酶为主的6个化疗疗程，未接受放疗。随访半年，患者情况良好，外周血、上呼吸道、消化道、全身浅表淋巴结及皮肤均未见相关病变。

来源：中华病理学杂志作者：黄冠等