子宫腺肌症

要说子宫腺肌症（adenomyosis，AM），我们就不得不提子宫肌瘤，子宫腺肌症和子宫肌瘤是一对欢喜冤家，它们均为子宫的包块，特别是子宫腺肌症中的子宫腺肌瘤与子宫肌瘤长的很像，它们的症状虽然有差异，但是临床上其实不好区分，治疗上更是大不一样。”子宫腺肌症与子宫肌瘤的临床表现可根据如下表格进行鉴别：为什么单纯的子宫腺肌症病人的子宫很少超过孕12周大小子宫，给大家出一个思考题？除了临床表现，我们需要做什么检查来协助诊断？CACA是来源于体腔上皮的表面抗原，是一种大分子多聚糖蛋白，主要存在于子宫内膜、宫颈上皮、输卵管、腹膜。有报道血清CA在卵巢上皮良性肿瘤、子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔炎等疾病都有不同程度的升高。子宫腺肌症的CA增多是由肌间异位的子宫内膜所分泌，异位的子宫内膜有较强的分泌CA的功能，通常是正常子宫内膜分泌的2-4倍。如果CA明显增高的子宫包块，我们应该可以协助诊断子宫腺肌症而不是子宫肌瘤。当然，如果子宫肌瘤合并子宫腺肌症、子宫内膜异位症或恶性肿瘤导致的CA升高我们也要综合考虑，做出正确的诊断。超声学声像图王玉庆将二维联合三维超声应用于诊断子宫腺肌症取得了满意的效果。具体内容如下：子宫腺肌症的声像图表现直接征象为：①子宫外形饱满或呈球形增大，肌壁呈弥漫性或局限性增厚，肌层回声不均，其内散在斑点状或不规则片状高回声，有时可见片状高回声与内膜相连之处，偶可见小的无回声区；②彩色多普勒超声高回声内可见星点状血流信号；③三维超声成像，内膜与肌层分界不清，形态失常，可见以内膜为中心的不规则树枝状、礼花状、扇贝状或蘑菇状等高回声，向肌层内延伸，周边呈毛刺状或蟹足状，统称为“珊瑚征”。间接征象为：①子宫内膜回声增强不均，与肌层分界不清；②卵巢与子宫粘连；③卵巢内可见含细密光点的囊性包块。CT和MRI胡旭宇研究12例子宫腺肌症的CT和MRI的图像特点后得出：12例子宫腺肌症的CT征象表现为子宫体积不同程度增大,增强后延迟期示较明显强化的子宫肌壁内见多发斑点状低密度影,诊断准确率75.0%;MRI征象表现为T2WI序列中子宫结合带均匀或不均匀增厚,其中见多发斑点状及小囊状高信号灶,T1WI和DWI序列可见子宫肌壁多发斑点状高信号出血影,增强后病灶与子宫肌层分界不清,病变内散在多发斑点状低信号无强化影,诊断准确率94.4%。故而CT和MRI对子宫腺肌症诊断具有重要的临床诊断价值,尤其是MRI诊断更有优势。但是因其费用较贵，限制了其在子宫腺肌症的临床应用。宫腔镜夏恩兰老师研究宫腔镜诊治子宫腺疾病时指出：宫腔镜下检查，在黏膜菲薄时，宫腔可见异位腺体的开口，呈点状憩室，小积血腔呈紫蓝色斑点，增粗的薄壁血管和粘连、瘢痕等变化。宫腔镜下单一后壁取材不仅能诊断腺肌病，而且能同时判断腺肌病的侵及深度。病理的区别就不讲了，毕竟那是病理科医生的专长。可选择的治疗方案？子宫腺肌症传统上根治的方法是切除子宫，然而，现在可选择的替代治疗方案包括口服避孕药、达那唑、GnRH-a、LNG-IUS，子宫内膜消融/切除术、子宫动脉栓塞、磁共振引导聚焦超声等。宫腔镜手术年McCausland等指出子宫腺肌病侵及深度2.5mm者子宫内膜切除术预后较好，侵及深度2.5mm者预后较差。年Keckstein报道经宫颈电凝或切除子宫内膜足以治疗有症状的浅表腺肌病，但是可以导致医源性腺肌病，后者在术后二探时可以治疗。子宫腺肌病也可因子宫内膜切除或去除不全而致病。对有选择的病例宫腔镜有可能治疗局灶性腺肌病。年李氏研究子宫内膜切除术联合曼月乐治疗子宫腺肌病，既解决了患者单一放置曼月乐引起的不规则出血及依从性差的问题，又弥补了子宫内膜切除术后复发的问题。两者结合可起到优势互补的作用。子宫内膜切除同时腹腔镜阻断子宫动脉，或术后用汽化电极再次电凝切面，均可以加强手术效果。内生性子宫腺肌症的手术治疗，可参考宫腔镜电切肌瘤手术技巧，仅仅参考而已，毕竟腺肌症没有明显的边界。具体的宫腔镜电切肌瘤的五步手法：(1)切割：用环行电极在肌瘤游离最大径线的两端顺行或逆行切割，缩小肌瘤体积，并切出X的蜂腰状凹陷，以适合卵圆钳钳叶夹持。如肌瘤4cm，可先用水平电极将肌瘤纵向分割成数条，以利钳夹。(2)钳夹：在B超引导下将卵圆钳置入宫腔内钳夹肌瘤，并向下牵拉。在向下牵拉时如B超声像图显示子宫随之下移，术者手中有沉重感，这提示肌瘤已被夹住；如肌瘤较大，难以夹住或夹住又滑脱，则需继续电切，缩小肌瘤体积。(3)捻转：顺时针或逆时针方向转动卵圆钳的手柄，以使肌瘤自其基底分离。(4)牵拉：基本与捻转肌瘤同时进行，只是在开始阶段捻转的成分多，牵拉的成分少，在后期则牵拉的成分多，捻转的成分少。(5)娩出：在向下牵拉的过程中，B超提示肌瘤逐渐下降娩出，如肌瘤较大，不易通过宫颈管，可在肌瘤部分显露在宫颈外口时，用常规手术刀或剪刀仿“脱香蕉皮”法剪切肌瘤，缩小体积后娩出。腹腔镜保留子宫的手术子宫腺肌症的腹腔镜保守性手术，效果绝对没有子宫肌瘤剔除术好，术后复发率高，故而我们总在寻找提高疗效减少复发的保守治疗方案。目前主要有如下几种：1、熊薇的研究表明：腹腔镜下局灶切除术后联合GnRH-a药物治疗可以改善子宫腺肌病患者的痛经症状,与单纯行腹腔镜下局灶切除术相比,联合治疗的妊娠率更高,短期内减少复发。2、彭存旭比较腹腔镜下子宫动脉阻断术（UAB）、子宫腺肌病痛灶切除术、子宫神经去除术（LUNA））联合应用治疗子宫腺肌病（AM）的临床效果后得出结论：UAB、病灶切除术、LUNA联合治疗AM近期安全有效，可提高痛经缓解率，延缓复发。3、黄琼施采用改良双瓣法病灶切除术切除弥漫性子宫腺肌病获得了良好的效果（具体方案请查阅相关文献）。4、刘禄斌采用腹腔镜下子宫动脉阻断结合子宫体三角形切除术治疗子宫腺肌病取得了良好的效果。具体操作如下：双侧子宫动脉阻断方法：于阔韧带后叶近子宫颈2mm、输尿管上方0.5cm处打开腹膜，暴露子宫动脉后，采用双极电凝将双侧子宫动脉阻断，术中最好能游离开输尿管以保障其安全。三角形子宫切除方法：用超声刀在两侧子宫角内侧约lcm处向子宫峡部方向，三角形切除子宫体部。三角形的下角在子宫膀胱腹膜反折上方1cm，保留的子宫两侧壁厚度约0.8～1cm。创面用双极电凝止血，然后用1-0可吸收线由三角形的下角开始，将子宫前、后壁分别间断缝合，重建子宫，缝合后形成小子宫形状。切除的宫体部分用子宫旋切器取出。聚焦超声高强度聚焦超声(highintensityfocusedultrasound，HIFU)治疗为近年来兴起的一项无创技术。HIFU治疗AM的机制是将超声波能量通过腹壁软组织后聚集于治疗的腺肌病灶靶区．主要利用其热效应，使超声能量在组织内转化为分子热运动能量并被其吸收，导致靶区组织蛋白质变性并出现凝固性坏死即细胞死亡，而声通道内的组织及靶区周围组织不损伤或损伤很小。HIFU治疗AM时使病灶组织能够瞬间升温达60℃以上，致使蛋白质变性，组织凝固坏死，从而达到消除病灶的目的。王燕采用重庆海扶技术有限公司生产的JC型聚焦超声肿瘤治疗系统对子宫腺肌症靶病灶进行一次性超声消融治疗。具体治疗方案为：治疗头发射频率1MHz，焦距长为mm，治疗头直径mm，角为90°。超声造影剂为“声诺维”(注射用六氟化硫微泡)，经肘正中静脉团注，剂量为每次2ml。在超声实时监测下扫描、定位治疗区域。治疗扫描方式为点扫描，扫描速度3mm/s，层厚5mm。治疗过程中，根据肿瘤及声通道中组织变化情况，以肉眼观察到超声图像灰度回声增强视为治疗有效。治疗范围：对称弥散型，若前壁和后壁的厚度均超过30mm，前后壁均需要进行消融；非对称弥散型，仅消融厚度超过30mm的子宫壁；局限型。仅消融局部病灶。将治疗效果与腹腔镜下子宫腺肌症的保守手术相比较：采用超声消融技术和腹腔镜下病灶剔除联合子宫动脉阻断术治疗子宫腺肌病可以达到同等的治疗效果。目前对于HIFU治疗AM的适应证及禁忌证尚无统一的标准。适应证：同意超声消融治疗；出现以痛经为主的临床症状；MRI检查显示单层子宫壁增厚≥30mm：无实施镇静镇痛的禁忌证：CA值增高；年龄18周岁至绝经前；无再生育要求。禁忌证：合并急性感染性疾病未控制，或慢性盆腔感染至盆腔器官严重粘连者：下腹部多次大手术及盆腔内有金属植入物；病灶可疑恶变者：下腹部恶性疾病放疗史，放射剂量大于45GY者；严重心肺疾病史及患者不能俯卧2h以上者：AM患者合并子宫外脏器内膜异位者。总之，子宫腺肌症的诊断较子宫肌瘤复杂的多，部分只有通过术后病理检查明确诊断。治疗疗效较差，如保留子宫，术后复发几率高，建议手术联合药物或左炔诺孕酮宫内缓释系统。高强度聚焦超声治疗为近年来兴起的一项无创技术，有较好的应用前景，但其安全性及精准性还需要进一步的临床观察。