哈里森感染精选第5期丨军团菌感染

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军团菌病是指由军团菌属细菌引起的两种临床综合征。庞提阿克热是一种急性、发热性、自限性疾病，与军团菌有血清学相关性；而军团病则是由这些细菌引起的肺炎的名称。军团病最早在年发现，当时是在美国退伍军人协会大会期间，在费城一家酒店暴发了肺炎从而发现此病。

56章

军团菌感染

《哈里森感染病学（中文第1版）》节选

微生物学

军团菌科包括超过50个种、超过70个血清型。嗜肺军团菌引起80％～90％的人类感染，包括至少16个血清型；人类感染中最常见血清型为1、4和6型。军团菌科为需氧革兰阴性杆菌，常规培养基上不生长，缓冲液木炭酵母提取物（BCYE）琼脂是用于培养军团菌的培养基。

嗜肺军团菌自然存在于水体中，包括湖泊和溪流。长滩军团菌已从天然土壤中分离出来。强降雨和洪水可能导致大量军团菌进入配水系统，导致病例剧增。医院和扩展护理设施的饮用水系统一直是卫生保健相关的军团病的根源。相比之下，冷却塔和蒸发冷凝器在导致人军团病的地位被高估。

军团菌向人类传播有多种模式，包括雾化、吸入以及呼吸道操作期间直接灌输入肺部。医院获得性军团病有关；污染水的微量吸入是假设的传播方式。与吸入一致，全麻手术为已知的危险因素。一项观察性研究显示，医院获得性军团病患者气管内插管的频率及持续时间明医院获得性肺炎患者。

流行病学

社区获得性肺炎：军团病的发病率取决于水库的污染程度、暴露于水库水的人的免疫状态、暴露强度以及指导正确诊断的实验室检查是否可得。许多前瞻性研究将军团菌列为社区获得性肺炎的四大病原体之一，其占病例总数的２％～13％（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎衣原体通常依次排在第一、二和第三位）。

医院获得性肺炎：医院的供水系统经军团菌定植后，可导致10％～50％的医院获得性肺炎病例。军团病的危险因素包括吸烟、慢性肺病、高龄、既往住院且在肺炎症状出现前10日内出院，以及应用免疫抑制。易患军团病的免疫抑制情况包括移植、HIV感染和糖皮质激素或肿瘤坏死因子α拮抗剂治疗。

移植受者肺炎：移植受者似乎患军团菌肺炎的风险很高。鉴于对有肺炎症状的机会性病原体的大量检查以及该患者群体的长期免疫抑制治疗，这种风险升高可能是由于诊断偏倚。军团病通常发生于移植后３个月。移植受者胸部影像学中空洞出现概率更高，死亡率也更高。

临床和实验室特征

军团病（肺炎）：军团病通常与肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、肺炎支原体、柯氏柯克斯体和一些病毒引起的肺炎一起，作为“非典型肺炎”的鉴别诊断。“非典型”肺炎的临床相似处包括干咳，少有肉眼脓痰。军团病的临床表现通常比大多数“非典型”肺炎的临床表现更严重。

军团病的潜伏期通常为2～10日，也有更长潜伏期的记载。患者普遍有发热。在一项观察性研究中，20％的患者有超过40℃（°F）的高热。症状和体征可以轻至轻度咳嗽和轻微发热，重至广泛肺部浸润、多系统衰竭和昏迷。军团病的轻微咳嗽稍伴咳痰，有时伴痰血。胸膜炎性或非胸膜炎性的胸痛可能是一个突出的特征，若合并咯血可能误诊为肺栓塞。

虽然军团病典型表现可能有诊断价值（表56-1），但前瞻性比较性研究表明，临床表现通常是非特异性的，并且军团病不易与其他病因的肺炎区别开来。

▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第56章

肺外军团菌病：由于在几乎所有病例中，军团菌入侵的门户都是肺部，所以肺外表现通常是由来自肺部的血源性传播引起的。已在尸体解剖的淋巴结、脾脏、肝脏及肾脏中鉴定出军团菌。军团菌引起的鼻窦炎、腹膜炎、肾盂肾炎、皮肤软组织感染、脓毒性关节炎和胰腺炎主要在免疫抑制患者中出现。

胸部影像学：几乎所有军团病患者有临床表现时都已出现胸部影像学上的肺部浸润。医院获得性病例中，发热和呼吸道症状出现在肺部浸润之前。影像学表现常为非特异。28％～63％的患者住院时有明显的胸腔积液。

诊断

鉴于军团病的非特异性临床表现和未治疗情况下的高死亡率，建议对所有肺炎患者进行军团菌检测、特别是军团菌尿抗原检测，且应覆盖门诊肺炎患者和住院的儿童肺炎患者。军团菌培养应更广泛应用，因为尿抗原检测只能诊断嗜肺军团菌血清型1型。若医院饮用水被军团菌定植，应常规行军团菌培养。

军团病诊断需行特殊检测（表56-2）。若使用选择性培养基，则支气管镜检查标本的灵敏度与痰标本相似。若患者无痰，支气管镜检查标本可取得病原体。支气管肺泡灌洗液比支气管冲洗液阳性率更高。若有胸腔积液应行胸腔穿刺，穿刺液应送检直接荧光抗体（DFA）染色和培养，并使用尿抗原检测来检测胸腔积液。

▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第56章

培养：确诊军团菌感染的方法是自呼吸道分泌物中分离出细菌，然而培养需要3～5日。培养基中添加抗微生物制剂可抑制来自非无菌部位的竞争菌群的生长，且染料使菌落着色并有助于鉴定。

抗体检测：急性期和恢复期血清抗体检测为必要。滴度上升四倍有诊断意义。一般需12周方可检测出抗体反应。肺炎患者单份血清滴度为1∶可作为军团病间接证据。CDC使用1∶的滴度作为诊断军团病的初步证据。

尿抗原：尿中军团菌可溶性抗原的检测在敏感性方面仅次于培养，并且高度特异。

▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第56章

预后

军团病死亡率因患者的潜在疾病、免疫状态、肺炎严重程度以及适当抗感染治疗时机而异。若患者为免疫抑制状态，且疾病早期未适当抗感染，则死亡率最高（80％）。若患者免疫功能正常，且及时得到抗感染治疗，则死亡率为0～11％；若未经治疗，死亡率可高达31％。

预防

医院供水的常规军医院获得性军团病的方法。供医院医院获得性肺炎患者进行专门的实验室检查（尤其是选择性培养基培养和尿抗原检测）。医院若有超过30％场所的水中检出军团菌，则军团菌感染可疑程度明显升高。若超过30％的临界值，医院获得性肺炎的患者进行军团菌诊断测试，并应考虑施以措施消除供水中的军团菌。

来自冷水龙头、热水龙头、热水循环管道和储水罐的军团菌医院获得性感染的来源。医院饮用水医院获得性军团病的有效预防措施，因为该系统是军团菌的储存库。在亚热带地区，冷水管线可能被军团菌定植。

铜-银离子化是根除军团菌的可靠方法。与二氧化氯去污和氯化的功效不同，电离的效果不受高水温的影响。电离系统易于安装，离子无味，副作用最小。铜-银电离的功效在全世界均有资料证明。

在高风险区域（如ICU和移植病房），使用一次性水过滤器（0.2μm）可能是经济有效的选择。这些过滤器可在暴发时短期使用。

经常宣传的无效且昂贵的方法包括去除配水系统中的滞留水（“盲管段”）并对远端出口进行更换或消毒／清洁。感染控制人员应监督消毒技术的选择，并提供循证标准。卫生保健机构的管理人员不应对以上选择和随后用于消除、控制军团菌的措施监测负主要责任。

《哈里森感染病学（中文第1版）》

原文版面

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医院“感染团队”翻译、上海科学技术出版社出版的《哈里森感染病学》中文第一版已于年6月正式出版

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