27慢性肾病专题之一疾病的病因学

27慢性肾病专题之一疾病的病因学

慢性肾脏疾病:营养的重要性

慢性肾衰随着肾脏代谢能力、内分泌能力和泌尿功能产生不可逆转的损伤而出现。通常占犬临床病例的%。慢性肾衰被认为是致使老年动物死亡的主要因素（图1）。年，莫里斯动物基金会的动物健康研究部，曾对名宠物主人进行调查，结果显示肾脏疾病是致使犬死亡的第三大主要因素。患犬的平均年龄为6.5岁，其中45%的病例超过10岁。慢性肾衰的产生常常很难被发觉，由于肾脏功能逐步衰退需要数月乃至数年。当剩余的正常肾单位少于25%时，并且肾脏的代偿机制已不能满足机体为保持内环境平衡所需的代谢和泌尿功能时，就会出现尿毒症。

术语

氨血症:血液中尿素氮，和/或肌酐和其他含氮废物的浓度升高.

肾性氨血症:指由肾实质病灶引发的氨血症。

肾脏疾病:指肾脏出现病灶，而没有病因学，严重程度或散布的限制。

肾衰:肾脏功能消退，以致持续性的肾功能异常(氨血症，不能浓缩尿)。

肾功能不足:肾脏的储备能力丧失。动物外表表现正常，但感染或脱水时的代偿功能减弱。

肾脏储备:能够保持正常肾功能的肾单位的百分比。通常超过50%。

尿毒症综合征:肾衰末期出现的贫血，胃肠炎，酸中毒等临床症状群。

1-分类及病因学

慢性肾衰是由于正常的肾单位被疤痕组织和炎症浸润中的不正常肾单位所取代而造成的。但是，确的病因学是多因素的:它可能是先天性的或家族性的或继发于后天的肾小球、肾小管间质或脉管系统的损伤（表格1）。肾小球、肾小管、间质或脉管系统的损伤会破坏全部肾单位，终究被纤维瘢痕组织替换（图2）。

2-病理生理学

大部分肾脏疾病的肾单位都可归结为两类中的一种，要末是非功能性肾单位，由于肾脏损伤，破坏了它们结构的任意部份，要末是功能正常的完整性肾单位。肾脏功能的改变产生是功能性肾单位减少的结果。随着功能性肾单位的减少，会有一系列的适应性调剂机制产生。当肾单位被破坏失去功能，剩余的“健康”肾单位会增大，以代偿丧失功能的肾单位。这就是所谓的高滤过率原理（图3）肾单位肥大和高滤过率是肾脏调理机制来代偿减少肾单位的功能。

但是，肾小球毛细管压力慢性增加和/或肾小球血浆流量升高，会损伤内皮、肾小球系膜和上皮。肾小球基质生成，肾小球循环脂质的沉积和毛细管凝血，增进了肾小球结构的损伤。小管间间质损伤，管内氨生成增加，软组织矿化，这些都会造成肾单位损伤，并终究致使肾单位硬化症的产生。持续性的肾单位损伤会刺激更强烈的代偿，促使肾脏本身的调剂机制和损伤循环的产生（图4）。

CRF的发展被划分为界限不明显的四个阶段。这些阶段是功能性肾单位持续性退化的进程（表格2）。

肾脏的储备能力很强，必须在%正常的肾单位丢失时，才会出现氨血症，虽然在肾储备减少的第一阶段可能会有一些肾单位肥大。在这1阶段，虽然肾脏浓缩尿能力的下落，但病患不表现任何临床症状。肾功能不全时，可能丢失的功能性肾单位已到达75%。这时候会出现轻微的氨血症，肾脏丧失浓缩尿的能力，病患更容易受大量液体，蛋白质和电解质的摄取等应激的影响。如没有极大的代谢应激出现时，病患可能不会表现临床症状。

慢性肾衰时，已有90%的肾单位丧失。中度或严重的氨血症，贫血，尿浓缩能力下落和保持电解质和酸碱平衡的能力受损。

尿毒症的病发机理是很复杂的，且我们尚不完全了解。有很多毒素的参与，不可能用单个的尿毒素复合物来解释尿毒症的多样性。当肾功能下落时，蛋白质消化和代谢进程中产生的含氮废物（如尿素，肌酐，氨，中份子，胍及其衍生物）会蓄积并造成许多与慢性肾衰相干的尿毒素中毒的临床症状（表3）。

3-尿毒症的后果

胃肠道的表现

胃肠道中毒包括厌食、恶心、呕吐、口臭，胃炎、口腔溃疡（图5）、舌尖坏死、胃炎、胃肠溃疡、呕血、小肠结肠炎、腹泻、肠套叠和肠梗阻。这些都是最常见和最突出的尿毒症临床症状。这些病灶及功能不全可能会单独出现或合并产生，从而致使胃肠疾病。唾液和胃液中过量分泌的尿素，在产尿素酶菌的作用下，转变成会直接伤害粘膜的氨。尿毒素也会损伤胃液、粘膜、粘膜下层或脉管系统，从而下降由胃粘膜屏障所提供的保护作用。肾脏减少对胃泌素的清除，致使高胃泌素血症，并刺激胃酸生成。

胃壁对酸渗透的增加，会引发炎症、溃疡和出血。另外一直存留在胃部的尿毒素，还会致使胃部损伤。胃炎会继发呕吐，并且尿毒症还会直接作用于延髓的呕吐中枢。

神经肌肉的表现

尿毒症脑病和神经病变是神经系统的两大尿毒症并发症。尿毒症脑病(Uremicencephalopathy)是描写反射减弱，大脑皮层没有特异性病变的术语。神经症状的严重程度和发展通常与氨血症的强度有关。典型症状包括警惕性和知觉减弱，昏睡、失眠、精神沉郁、行动改变、意识错乱、木僵、震颤、共济失调、肌肉痉挛、疲倦、肌肉无力、癫痫和昏迷。神经症状由尿毒症、甲状旁腺性能亢进症、低血钾和高血压的决定。

心肺的表现

有关心肺的并发症包括高血压、尿毒症性心脏病、尿毒症性心包炎、肺水肿和尿毒症性肺炎。体液、电解质和酸碱失衡会致使心脏收缩和舒张的异常。氨血症和过度脱水对心包炎、尿毒症性心肌病和肺水肿起一定作用。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活，钠滞留，血浆容积的增大，交感神经系统的激活，血管舒张物资的活性减少，心输出量增加，外周血管阻力增加和继发性甲状旁腺性能亢进，这些情况综合产生会继发高血压。全身性高血压主要会影响肾脏（肾小球硬化），心脏（左心血管肥大，心肌缺血），眼部（视膜脱离，眼前房出血，视膜出血）和脑部）高血压性脑病，痴呆，脑血管出血）。尿毒症性肺炎涉及到高蛋白性肺水肿的构成，这可能是尿毒素破坏海马回并增加了毛细血管通透性的结果。

眼部的表现

尿毒症时眼部的常见症状包括巩膜、结膜充血和继发于全身性高血压的眼病。用观眼镜视察，可发现瞳孔光反射减弱、视乳头水肿、视膜动脉曲折、视膜出血、视膜脱离、眼前房出血、前葡萄膜炎和青光眼。局部缺血和视膜变性是由于视膜微动脉血管延续收缩引发，而视膜微动脉血管延续收缩是在持续性慢性高血压时，眼球对局部血流量的自动调理。

代谢和内分泌的表现

肾脏负责降解大部分的肽激素，因此分解代谢功能的丧失会使体内激素过量，从而造成代谢紊乱。胰岛素代谢紊乱会造成高血脂症。那末其他未被降解的激素还包括胃泌素，胰高血糖素，生长激素，催乳素和促黄体素。血清中T4的浓度下降，并且T4转变成T3的进程被破坏（正常甲状腺功能病态综合征）。

体液、电解质和酸碱平衡的表现

肾脏疾病中常产生代谢性酸中毒，它主要由于肾脏丧失排泄氢离子和再生碳酸氢根离子的能力而引发。慢性酸中毒会造成骨骼逐步脱矿质、尿钙流失、低钾血症，并增加骨骼肌中蛋白质的分解，从而加重氮血症。

高磷血症是慢性肾衰中最常见的调理机制紊乱现象，继发于肾小球过滤磷能力的下落。高磷血症会引发继发性肾性甲状旁腺性能亢进（见下）、骨化3醇水平下降、软组织钙化、肾性骨营养不良和低钙血症。

就会构成软组织矿化。最常见的靶器官有胃粘膜、支气管壁、心肌、心内膜、肾间质、肾小球、肺和肋间肌肉。肾脏矿化会增进肾间质炎症、纤维化和慢性肾衰。

低钾血症是与慢性肾衰有关的常见代谢紊乱现象。病发机制尚不清楚，包括尿中钾过度流失、钾的摄取不足和饲喂经过酸化的食品。低血钾会致使全身性肌无力和疼痛，表现为颈先驱（颈部以上的头向腹侧曲折）和僵硬而不自然的步态。低钾血症也会破坏蛋白质的合成、造成体重下落、被毛质量下落，并且下降肾脏对抗利尿激素（ADH）的反应而引发多尿。通过引发肾小球滤过率出现可逆性的下降，另外增加氨的产生会增进肾损伤，所以钾的慢性消耗确切会削弱肾功能。

继发性甲状旁腺性能亢进症

继发性甲状旁腺性能亢进症是以甲状旁腺素（PTH）分泌过量为特点的一种临床综合征。低血钙、和血浆骨化3醇浓度下降会刺激甲状旁腺素的分泌。考虑到浓度作用原理（即钙磷乘积保持不变），低血钙是由肾脏中磷滞留造成的。骨化3醇的生成是由肾脏中1-α-羟化酶来调控的。肾脏功能性肾单位的磷过量或过少会致使1-α-羟化酶的活性下降，从而减少25-2羟基维生素D3向1，25-2羟基维生素D3（骨化3醇）的转换。骨化3醇缺少会减少肠道对钙的吸收率，减少骨骼中钙磷的释放，减少肾脏对钙磷的重吸收和增加甲状旁腺素的合成和释放（图6A和6B）。

病发早期，甲状旁腺素浓度的增加会激活剩余的1-α-羟化酶，从而作为代偿增加骨化3醇的浓度。但是，随着疾病的发展，1-α-羟化酶开始失去作用，骨化3醇浓度依然处在低水平。由肾病引发的甲状旁腺亢进，其并发症包括骨营养不良，软组织钙化，骨骼脱钙，囊性骨病灶，骨骼疼痛和生长缓慢。骨营养不良最常发于未成年的病患，并伴随骨骼脱钙。另外牙齿会变得松动，下颌在没有骨折的情况下出现曲折或改变（橡胶下颌）。脸部畸形可能会随着结缔组织增生而出现;甲状旁腺素也被认为是尿毒素之一，并可能增进肾衰的恶化。

血液学表现

正常红细胞且染色也正常的非可再生性贫血是尿毒症出现时最常见的异常现象。引发疾病的病发机理是多因素的，包括因肾病引发的促红细胞生成素生成不足，红细胞存活时间缩短，营养缺少，尿毒素引诱的红细胞生成抑制，和缺铁造成的血液流失贫血的临床症状为嗜睡和食欲不振。尿毒症时中性粒细胞功能和细胞介导性免疫受损，会使尿毒症病患更容易感染。肾衰危及免疫系统的特定缘由还不清楚，虽然缘由中可能包括营养不良，尿毒素，甲状旁腺素和维生素D浓度。

止血功能的表现

尿毒症还以止血功能异常为特点，表现为擦伤，牙龈边沿出血或静脉穿刺部位出血，鼻出血和胃肠道出血。最主要的止血功能异常为血小板功能缺失，这会使凝血时间延长（间接丈量血管收缩性，血小板量，血小板功能和VIII凝血因子功能）。

（免责申明：内容摘自犬、猫营养百科全书，仅供读者参考）

减少蛋白质的数量，提高蛋白质的质量，是配合医治肾病公认的较健康的饮食方案。适当减少非必须氨基酸，从而减少含氮废物，改良和消除临床症状，即便肾功能并没有本质上的改变。皇家的犬肾脏处方粮采取低磷配方，减缓肾的负荷。同时，面对肾病可能引发的胃肠道溃疡，此款处方粮在配方上也做了针对性的调剂。

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