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继上一篇“为何根除骨感染中的细菌生物膜“难上加难””之后今天我们跟随EdwardSchwarz教授的综述继续了解在骨髓炎的分类方式上近几年存在的那些争议。
任何一种分类都是以疾病在病理、治疗或预后所受到的影响对疾病进行分类，那么区分骨髓炎的急慢性在这些方面有意义吗？区分急慢性又对医生、患者又存在哪些利弊呢?这段讨论虽然不能给您一个结论，但可能引发您对这个疾病的另一次思考。
包括：糖尿病，肥胖，恶性肿瘤，免疫缺陷，药物滥用，营养不良和创伤等许多因素都会增加骨髓炎的风险。由于患者人群不同，双峰态的年龄分布（大多数患者在20岁以下或50岁之上），和临床表现的差异性，所以骨髓炎的治疗方案呈现多样化的态势，难以取得统一的共识。
临床上对骨髓炎的检测依赖于多种技术的组合，包括：临床体征，放射学检查，以及微生物培养或病原体的核酸检测。一旦检测得到证实，通常医生会主观将骨髓炎分为亚急性，急性或慢性骨髓炎。
骨髓炎最简单的分类方法是根据疾病的持续时间来确定具体的治疗方案。急性骨髓炎是一种典型的近期发生感染的骨髓炎，可引起全身炎症反应。慢性骨髓炎属于长时间的骨感染，全身症状相对较轻，并且存在典型的病理特征，例如淋巴浆细胞浸润，骨髓纤维化和反应性新骨形成。慢性骨髓炎的时间节点，最早感染后4周，晚至6个月，一般需要手术治疗。但是，对于时间点的选择，缺乏科学依据，这导致医生对于定义慢性骨髓炎的时间节点缺乏共识。
其他的分类方法，包括患病时间结合影像学诊断的模式。X片在骨髓炎的诊断起着至关重要的作用，可用于评估感染程度，涉及的解剖结构以及急性与慢性阶段疾病的特定标志，例如是否存在窦道，死骨（无血管坏死骨）或包膜（新骨形成）。不幸的是，当疾病程度较轻或存在金属植入物时，典型的X线的准确性受到限制，使得影像学敏感性显著下降。
那么术中组织病理学检查成为准确性最高的检查，然而由于取材和病理学主观判断的误差，其特异性并不高。病理学诊断可用于识别假体周围组织标本中的感染区域。过去的研究表明，在数个高倍视野(×)中观察到1-10多型核白细胞的急性炎症可以作为急性感染的主要指标。然而，由于单个病变内细胞水平的多样性，骨髓炎的病理表现的差异性超出了患者之间的差异性。
例如，当对一段感染的骨头进行组织学检查以确定其急性和慢性炎症的特征时(图1)，很明显，在同一标本中可以同时出现急性和慢性骨髓炎的特征。
图1
在同一个骨髓炎病灶内观察到两处不同阶段的炎症表现，既有白框内的急性炎性反应，又有黑框内的慢性炎症反应。下方有对两种炎症反应的具体描述。
一例急性骨髓炎的跗骨溃疡感染的糖尿病患者，我们可以观察到明显的急性感染的特点，以及慢性炎症在同一病变。可以通过主要激活的嗜中性粒细胞以及纤维结缔组织包绕的死骨形成的存在来判断急性感染区域（图2）。但是，在该病变附近，我们同时可以找到慢性炎症的标志，其中病理性纤维化的骨髓，反应性新骨形成，血管以及聚集的淋巴细胞和浆细胞（图3、4）。这种情况突出了单个骨髓炎病变中可能存在的大量异质性，这是许多感染性足溃疡并伴有潜在的骨髓炎的典型症状，这种病例往往在手术前已进行了保守治疗。
图2
骨髓炎病灶的急性炎症反应的表现，图中可见在染为深红色的死骨周围存在广泛的中性粒细胞（黑色箭头）聚集，并伴有纤维蛋白渗出物。这些都是急性炎症的典型表现。
图3
慢性炎症表现为新骨形成（黑色箭头），并且纤维血管炎症组织取代正常骨髓。
图4
该图显示为图3黑框中的内容。显示血管，成骨细胞充满新形成的编织骨（右下角），黑色箭头所示为淋巴细胞和浆细胞集合。
总的来说，对急性和慢性骨髓炎的经验性定义目前尚不能准确、全面地描述感染的程度。急性和慢性疾病的这种分类对于疾病的治疗没有太大的指导意义。由于这些原因，该综述建议应避免因时间依赖性的骨髓炎分类。在内植物相关感染的所有阶段，都应假定患者存在软组织脓肿形成，内固定生物膜形成和细菌在皮质骨定植等风险。
目前该领域根据宿主的情况、疾病的程度和以前的疾病入院情况等标准，提出了数种分类系统以指导和提高疾病治疗的成功率。然而这些分类并没能在业界达成共识。因此，更新“急性与慢性”骨感染的临床定义被确定为“年国际骨骼骨骼感染国际共识会议”（ICM）的重点议题，也是最具争议的话题。“区分急性和慢性围pji的推荐时间间隔是多少(4周，90天，等等)?
虽然目前无法对骨髓炎的分类下新的定义，EdwardSchwarz教授鼓励有兴趣的医生、学者围绕该问题进行深入研究。
最后该综述同意年ICM工作组的观点，即“对于骨髓炎分类的定义必须纳入我们目前对骨髓炎的了解，即骨骼和植入物相关感染的治疗，与生物膜、成骨细胞和骨细胞感染有关的细菌生存方式，以及细菌入侵骨细胞-小管网络等这些认识。
（编译：钱己坤、许道荣）
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