作者：医院王玉珍许樟荣
年5月20-23日在荷兰海牙举行的第七届世界糖尿病足病大会上，骨髓炎的诊治成为中心议题。BonnieHurwitz博士在题为“糖尿病足病的微进展、新技术和新观念”中阐述，在糖尿病足病感染病人中，约63%合并骨髓炎，可能存在软组织感染。当糖尿病足骨髓炎达到中等以上程度的感染时，需要紧急、及早的清创手术。早期手术可以去除坏死的软组织，减轻感染部位压力，消除由于感染造成的局部微循环异常，因为此时抗菌素无法发挥作用。及早清创手术可以避免大截肢，因为截肢水平与组织感染存在的时间有关。手术成功与否取决于外科医生对足病解剖知识的熟悉程度、他的专业技术和处理的认真程度。良好的预后还决定于清创部位至少有一支通畅的血管。研究发现，血管的通畅可以使95%以上的骨髓炎病人经过保守和小截肢治疗而治愈。
概述
骨髓炎的表现形式
溃疡内可见突出的骨，X光片检查发现骨破坏，坏疽，迅速扩展的软组织感染或者坏死。目前手术的方式也发生了变化，例如第一趾骨髓炎不再做全趾截除手术，只是清除坏死骨，愈合后保留足趾功能。
骨髓炎外科治疗原则
早期保守治疗；部分或者全部清除感染的软组织和骨组织；手术前进行骨活检找到病原菌和病理学证据；当感染的骨组织没有被清除时，中度的感染伤口要处于开放状态，要开放窦道；减轻足部压力；根据细菌培养结果进行手术后抗菌素治疗；当伤口完全上皮化后6个月才能确定感染治愈。手术后采取特制鞋垫和治疗鞋减轻压力进行预防。
保守治疗的定义
清除感染的骨和软组织，不需要截肢。这种手术治愈率可以达到50%。骨髓炎截肢手术的指证为:溃疡内骨组织暴露，下肢血管病变和感染组织坏死。
骨髓炎分类
无软组织感染和缺血，合并感染，合并下肢缺血，同时合并感染和下肢缺血。预后比较差的是最后一种情况，治疗时需要进行血管介入治疗，去除感染和坏死的组织。
精彩报告汇总
英国诺丁汉大学的WilliamJeffcoate讲演的题目是：什么时候抗菌素才能不用？他描述当无炎症表现时，糖尿病骨髓炎表现为深度溃疡，愈合困难；核磁检查异常，发现神经性溃疡出现骨髓水肿。对于常用的溃疡内探及骨组织检查的临床意义，学者研究结果不一，该检查诊断骨髓炎的敏感性38%～66%，特异性85%～91%。Senneville报告41例有临床体征和异常影像学发现的患者组织学细菌培养阴性，在41个月的随访期间，16例溃疡愈合，25例溃疡持续不愈，其中15例再次做组织活检，6例被确诊骨髓炎，4例为可疑骨髓炎。Aslangul等报告55例伴有或不伴有软组织感染的慢性不愈合的神经性足溃疡，其中26例有X线检查异常，CT断层扫描阳性发现的42例。42例病人中40例行骨活检检查，阴性病例19例，其中假阴性3例。阴性的16例连同CT检查阴性的13例共29例，没有用抗生素随访1年，28例愈合，1例死亡。骨组织活检阳性的21例加上CT检查假阴性的3例共24例均在细菌培养基础上用抗生素，结果2例死亡、3例截肢、4例改善、15例愈合。他指出，尽管罕有证据支持组织学检查是必要性，这方面研究不多，但是，骨活检技术是重要的。良好的微生物学的证据有利于避免滥用抗生素。
BenjaminLipsky是美国华盛顿大学教授，是国际上研究糖尿病足感染及骨髓炎的顶尖专家。他讲演题目是：在后抗菌素时代治疗的延迟。研究发现足溃疡合并感染约为55%，中度感染30%～60%，严重感染5%～25%。但是在抗菌素使用上，发现30%～50%医院内抗菌素的应用没有必要或者不适宜。每年直接死于抗菌素耐药的病例在美国和欧洲均超过2万例。原因是抗菌素管理人员缺失、广泛应用广谱抗菌素、抗菌素使用时间和住院时间延长、重复住院。但是最近10年来抗菌素产量明显减少，尤其是缺乏新抗菌素。
糖尿病骨髓炎的治疗有许多的尝试，也获得很多的收获和启示。来自意大利比萨大学的CharaGoretti教授对于负压治疗的效果进行了报告。他进行了22例足病患者负压和缓慢滴注抗菌素联合PHMB治疗的比较。英国Avecia公司研制的聚已亚甲基盐酸（PHMB）是一种被公认为21世纪最安全高效的广谱抗菌剂，无色无味，抑菌浓度低，广谱低毒，作用速度快，泡沫量低，并且能后在在物品表面形成一层阳离子持续长时间的抑菌，并且不会造成抗菌细菌特性，目前广泛用于医疗器械、公共环境、家居、织物、食品、牛奶以及护理系列产品的等。研究发现该制剂对于金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色念珠菌和淋球菌杀灭率达百分之百。对照组仅进行负压治疗。研究的结果提示负压联合抗菌剂组治愈时间短，治愈率高，抗菌素使用时间短，溃疡细菌培养阴性率高。
同样来自比萨大学的CarloTascini教授讲解糖尿病足病合并克雷伯肺炎的诊治问题。克雷伯肺炎是难于治疗的老年人常见疾病，死亡率非常高，常需要碳青酶类抗菌素、粘菌素和替加霉素等联合治疗。糖尿病足病病人合并这种肺炎增加了其死亡率和致残率。即使是细菌培养克雷伯细菌阳性，没有相应的症状也要充分注意。对于碳氢霉素耐药也是常见的情况。患者常死于心衰、脓毒败血症和肿瘤。
糖尿病足溃疡合并骨髓炎是严重而复杂的情况，感染和缺血的状态决定了是否可以最大限度地保肢保足及保留其功能。采取何种治疗方式也取决于多学科协作的水平、专业团队中各个成员的专业知识和合作意识。骨髓炎的治疗需要分阶段处理，要考虑轻重急缓，也要考虑病人对于疾病恢复的需求和经济实力。在骨髓炎诊治中包括了骨科、血管外科、整形科、感染控制科室等。在骨髓炎治疗的后期伤口修复时，也需要伤口修复人员的参与和新技术的采用。我国糖尿病足溃疡合并骨髓炎的诊治较世界水平有一定差距，但是在基础研究、新技术采用方面已经有了长足进步。借鉴国外的先进理念和技术对于促进足病治疗的规范化和提高治疗水平有很大帮助。
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