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口腔种植种植体黏膜退缩相关的软组织稳

时间:2021-11-17 13:46:37 来源:软组织感染

作者:

VincenzoIorio-Siciliano博士(意大利)

意大利那不勒斯费德里克二世大学牙周病学系副教授

AndreaBlasi博士(意大利)

意大利那不勒斯费德里克二世大学牙周病学系助理教授

GilbertoSammartino博士(意大利)

意大利那不勒斯费德里克二世大学口腔外科系教授及主任

GiovanniE.Salvi教授(意大利)

瑞士伯尔尼大学牙医学院牙周病学系副教授

AntonSculean教授(意大利)

瑞士伯尔尼大学牙医学院牙周病学系教授及主任

本文原载于《世界牙科技术》年第6期《口腔种植专刊》第53-59页。

目的：通过比较种植体周围有角化黏膜患者（实验组）和种植体周围无角化黏膜患者（对照组）的种植体周围黏膜退缩来评价种植体周围软组织的稳定性。

方法和材料：使用的PICO标准如下：人群，有骨结合牙种植体的患者；干预/暴露，存在角化黏膜；比较/对照，角化黏膜缺如；结局，出现或不出现种植体周围黏膜退缩（mm）。

数据来源：对Medline，Embase和Cochrane口腔健康组专业试验进行了电子检索，并辅以手工检索，检索出报告了种植体周围有、无附着黏膜时其周围黏膜退缩情况，且观察时间至少5年的研究。黏膜退缩（MR）被设定为主要结局。截至年10月，以英语发表的前瞻性队列研究、平均随访期至少5年、报告了角化组织高度≥2mm和2mm或角化组织存在/不存在以及有种植体支持的固定修复体的研究被纳入了本综述。通过DerSimonian和Laird检验（Q检验）评价研究的同质性。我们比较了实验组（角化黏膜≥2mm）和对照组（角化黏膜2mm或无角化黏膜）间种植体周围牙龈退缩的差异。两个研究被纳入最终分析，报告了名患者和个组织水平种植体。

结果：由于被纳入研究间的高度异质性，无法进行统计学检验。然而，在这两项研究中，当角化黏膜2mm时，发生的黏膜退缩更多：分别为0.61±0.10（-0.90;-0.32）和-1.92±0.12（-2.16;-1.68）。

结论：在本研究的局限性内，研究结果表明，在至少5年的平均观察期后，角化黏膜的存在可能导致更少的种植体周围黏膜退缩。

种植体植入后软组织愈合的特点是：其由咀嚼黏膜（角化）或衬里黏膜（非角化）组成。朝向种植体表面的黏膜类型取决于咀嚼黏膜在牙槽突区域的颊舌向范围，这又与遗传决定的膜龈联合线位置以及牙槽突的吸收程度有关。由于牙槽骨吸收而导致的牙槽突高度降低使膜龈联合线与骨嵴之间的距离缩短，这将导致角化黏膜丧失（图1）。尽管一些研究表明，可以通过控制牙龈炎症来维持牙周的附着水平，但是否需要种植体周围特定区域存在角化黏膜以维持种植体周围健康仍是一个有争议的问题。

第一届欧洲牙周病学研讨会报告，即使没有足够的角化龈，也可以通过足够好的口腔卫生来维持牙周稳定。由于天然牙和种植体间基础解剖和结构的差异，由天然牙列得出的共识可能不适用于种植体。天然牙的牙周纤维垂直于牙根表面并伸入牙骨质，但在种植体周围，结缔组织纤维未附着于种植体。Schou等人报道，即使没有角化黏膜，通过足够好的口腔卫生仍可以维持种植体周围的健康。其他综述结果也未能为角化组织缺如对维持种植体周围软组织健康不利这一概念提供支持。最近，一些系统评价报告：种植体周围的角化黏膜高度降低似乎与指示炎症和不良口腔卫生的临床指标相关（图2）。所有的系统评价都得出角化黏膜高度降低似乎与指示炎症和不良口腔卫生的临床指标相关的结论，总体而言，结果表明，支持种植体周围需要角化黏膜来维持健康的证据有限。这些系统评价的主要目的是评价种植体周围角化黏膜缺如时的炎症情况，但软组织的长期稳定性未被考虑。然而，目前关于牙种植体周围软组织长期稳定性的数据非常有限，其稳定性由与角化龈（KM）存在或缺如相关的黏膜退缩（MR）所证明。

图1：钛种植体周围缺乏角化黏膜时的黏膜退缩。图2：钛种植体周围缺乏角化黏膜时的炎症表现。

本系统评价的目的是对种植体周围有KM的患者（实验组）与没有KM的患者（对照组）进行至少5年的观察后，以MR为指标评估种植体周围软组织的稳定性。

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方法和材料

该研究计划已在PROSPERO注册，标识号为。这项系统评价是按照PRISMA原则（系统评价和荟萃分析的优先报告项目）编写的。

资格标准

本次综述的核心问题参照PICO（人群，干预，对照，结果）标准制定：KM的存在是否是避免MR的先决条件？使用的PICO标准如下：?人群：有骨结合的牙种植体的患者?干预/暴露：KM存在?比较/对照：KM缺如?结果：种植体周围的MR（mm）。研究的纳入标准为：?前瞻性队列研究?以英语发表?截至9年1月发表的文章?平均随访时间至少为5年的研究?研究报告了角化组织高度≥2mm和2mm或存在/不存在角质化组织。?种植体周围的MR，以毫米（mm）表示?种植体支持的固定修复体。

信息来源

电子数据库上的搜索截至9年1月。对以下信息源进行了检索：Cochrane口腔健康组专业试验，Medline和Embase。手工搜索包括了对以下期刊的完整搜索：JournalofClinicalPeriodontology，JournalofPeriodontology，JournalofPeriodontalResearch,InternationalJournalofPeriodonticsandRestorativeDentistry,ClinicalOralInvestigation，ClinicalOralImplantsResearch,InternationalJournalofOralandMaxillofacialImplants，InternationalJournalofOralandMaxillofacialSurgery,ImplantDentistry，QuintessenceInternational,JournalofProsthodontics，InternationalJournalofProsthodontics,EuropeanJournalofOralImplantology。对1年1月至9年1月的出版物进行了手工搜索。

检索

检索策略是MeSH（医学主题词）术语和自由文本词的组合：“牙龈退缩”[MeSH]或“牙龈”[MeSH]或“牙龈过度生长”[MeSH]或“牙龈退缩”[MeSH]或“牙种植体”[MeSH]或“牙种植体-基台设计”[MeSH]或“角化组织”[文本词]或“固定物”[文本词]或“种植体”[文本词]或“钛种植体”[文本词]或“软组织”[文本词]或“基台”[文本词]或“黏膜退缩”[文本词]或“长期”[文本词]或“种植体成功”[文本词]或“种植体存留”[文本词]或“成功率”[文本词]或“存留率”[文本词]或“单冠”[文本词]或“固定义齿”[文本词]或“悬臂”[文本词]或“延伸”[文本词]。

研究筛选和数据收集过程

两名评价者（VI-S，AB）独立筛选了文章标题。所有可能相关的研究的摘要均已获得，并由评价者独立筛选。当研究符合纳入标准或当摘要中的数据不足以判断其是否符合纳入标准时，获取文章全文。审稿人独立筛选了选定的文章，以确定它们是否符合纳入标准。两位评价者之间的任何分歧均通过讨论解决。两位评价者独立提取数据。如果评价者有与数据相关的问题，则会联系所选文章的作者。

数据项

主要结局指标是MR，以毫米（mm）为单位。次要结局是基于改良的菌斑指数（mPl），改良的出血指数（mBI），探诊深度（PD），KM高度，KM厚度和溢脓。对于每个研究，收集了以下详细信息：研究设计，随机化类型，盲法，研究环境，临床过程类型和随访期。还收集了存留率和并发症发生率等其他信息。

每个研究的偏倚风险

前瞻性队列研究的质量评估是依据纽卡斯尔-渥太华量表Newcastle-OttawaScale（NOS）进行的。NOS是系统评价中对非随机化研究进行质量评价的工具。对研究设计，内容和易用性进行评估，将每个研究从一颗星（低质量）到九颗星（高质量）进行排名。

数据分析

统计分析使用统计程序（EPIDATv.3.1;DirecciónXeraldeSaúdePública，ConselleríadeSanidade）进行。

通过DerSimonian和Laird检验（Q检验）评估研究的同质性。如果同质性测试结果阳性，则通过固定效应模型比较实验组（KM存在）和对照组（KM缺如）之间的种植体周围牙龈退缩的差异。最后，使用Begg检验和Egger检验评估可能的出版偏倚。对于所有测试，认为P值小于0.05有统计学意义。当有可用数据时，计算组间菌斑，出血，PD和MR的差异，以均值±标准差（SE）和95%置信区间（CIs）表示；使用t检验进行两组间比较，并报告P值。

结果

研究选择

从最初的.个标题和篇文章全文中选择了14篇进行全文筛选。12个研究被排除，总计2项研究被纳入分析（图3）。被排除的原因总结于表1。一项研究因为没有报告KM是否存在被排除。4项研究由于未报告主要结局指标被排除在外。另外3项研究因为平均观察时间不足（5年）被排除。两项研究由于未报告主要结局且平均观察时间少于5年被排除。一项研究因为主要结局指标未以毫米为单位报告被排除。最后，一项研究因为对没有KM的位点和接受自体结缔组织移植物的位点进行比较被排除。两项研究的质量评估是根据NOS（表2）进行的。

图3：PRISMA流程图。

表1：排除的研究。

表2：纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)评价非随机化研究的质量。NOS从*（低质量）到*********（高质量）。

纳入研究的特征

表3为纳入的两项研究的特征。两项研究均为队列研究，未进行盲法和检验效能计算。一项研究是在大学中进行的，另一项研究在私人牙科诊所进行。在这两项研究中，种植体都植入于原始骨。一项研究随访时间为5年，另一项研究随访时间为10年（表3）。

表3：纳入的研究的情况。

患者特征

两项研究共报告例患者（男87例，女例；吸烟者39例，非吸烟者例），一项研究报告的总平均年龄为58±9.6岁，第二项研究报告的实验组和对照组的平均年龄分别为51.2±10.6岁和54.2±9.2岁。Schrott等人的研究中，所有患者均为无牙颌，而Roccuzzo等人的研究中，部分患者是无牙颌。总共记录了45个失访（表4）。

表4：患者的情况。AM：黏膜附着；F：女性；KM：角化黏膜；M：男性；N：否；NR：未报告；Y：是。

种植体特征

研究报告了共个组织水平的种植体，其中个可用于最终分析。其中，个钛离子体喷涂（TPS）的螺钉状种植体位于下颌无牙颌，87个（63个实验组和24个对照组）种植体是SLA（喷砂，大颗粒，酸蚀处理）处理，位于后牙区。两项研究均未报告种植体长度或直径的信息。总计有个种植体以螺丝固位的半贵金属合金框架、人工牙和基托树脂组成的全牙弓修复体修复，87个种植体通过粘结固位的单冠和固定修复体修复（表5）。

表5：种植体情况。FDP：固定修复体;NR：未报告;SC：单冠;SLA：喷砂，大颗粒，酸蚀;TPS：钛离子喷涂。

临床结果

随访记录了总计个种植体（和87）的临床指标（表6）。

表6：随访时的临床指标。AM：角化黏膜缺如；BOP：种植体周围探诊出血(%)；KM：角化黏膜；mBI：改良出血指数；mPI：改良菌斑指数；MR：黏膜退缩；NA：不可用；NR：未报告；PD：探诊深度；Pl：种植体周围是否有菌斑存在(%)。

Schrott等人报道，KM2mm的位点平均MR为0.08±0.86mm，CI为95%（-0.，0.），而KM2mm的位点的平均MR为0.69±1.11mm，95%CI（0.，1.）。Roccuzzo等人报道，有KM的种植体的平均MR为0.16±0.39mm，95%CI（0.00，0.00），无KM的种植体为2.08±0.71mm，95%CI（2.00，2.50）。

Schrott等人记录了KM2mm的种植体的mPl和mBI为0.25±0.56，95%CI（0.，0.）和0.07±0.32，95%CI（0.，0.），而KM2mm的种植体的mPl和mBI为0.24±0.54，95%CI（0.，0.）和0.05±0.24，95%CI（0.，0.）。Roccuzzo等人报道有角化组织的种植体的PI和BOP为21±20.2，95%CI（16.01，25.99）和23.4±18.4，95%CI（17.，29.），无角化组织的种植体PI和BOP为37.5±27.6，95%CI（30.，44.）和33.3±25.2，95%CI（24.，41.）。一项研究在随访检查中未报告PD，而第二项研究报告了有KM的种植体有3.13±0.59mm的PD，95%CI（2.，3.），没有KM的种植体有2.77±0.70mm的PD，95%CI（2.，3.）。

Schrott等人报道KM2mm的位点的平均MR为0.08±0.86mm，95%CI（-0.，0.），而KM2mm的位点的平均MR为0.69±1.11mm，95%CI（0.，1.）。Roccuzzo等人报道，有KM的种植体的平均MR为0.16±0.39mm，95%CI（0.00，0.00），无KM的种植体的平均MR为2.08±0.71mm，95%CI（2.00，2.50）（表6）。

由于两项纳入研究之间的异质性，无法进行荟萃分析，但进行了t检验以比较实验组和对照组之间的差异。

这些研究没有报告基线时KM的高度和厚度（表6）。组间的差异表示为平均值±标准误差（95%CI）（表7）。

表7：组间差异，均值±标准差（95％CI）。AM：角化黏膜缺如；KM：角化黏膜；mBI：改良出血指数；mPI：改良菌斑指数；MR：黏膜退缩；NR：未报告；PD：探诊深度。

并发症

在整个10年的随访时间中，Roccuzzo等人报道，在有角化组织的患者中，有12.7%的病例需要抗生素或外科手术治疗生物并发症。在黏膜附着的患者中，相应值为51.4%。两组之间的差异存在统计学意义（P0.）。在角化组织组，没有患者报告口腔清洁过程中出现疼痛或不适，而黏膜附着患者中有42.9%的患者报告在进行口腔清洁时感到不适（P0.）。这些患者中的11例，接受了额外的游离龈移植以便于斑块控制。Schrott等人没有报道并发症的有关信息。

讨论

本系统评价评估了在至少5年的观察时间后，牙种植体周围KM降低MR的效果。由于本研究的一些局限性，结果应谨慎解读。两个被纳入的研究没有同质性，因此无法进行荟萃分析。纳入研究数量有限以及将不同设计的研究结合可能是造成显著的异质性的原因。遗憾的是，这种异质性在作者样本选择中也有体现。Schrott等人比较了KM2mm或2mm的种植体，而Roccuzzo等人比较了有KM或无KM的种植体。需要明确的是，Roccuzzo等人进行的研究报告了3组的结果（有或没有KM的种植体，以及游离龈移植处理过的种植体），但是为了获得可比较的样本，该研究的一个分组（游离龈移植处理的种植体）没有被纳入。本综述纳入的研究报告了随访时而非基线时的临床指标，因此，无法比较研究组间的均值变化。KM的存在与更少的MR相关，但未发现有力的证据。这与先前报告角化组织与MR关系的研究一致。Zigdon和Machtei报道，在KM不足的位点，MR更大、牙周袋形成较少更为常见。MR的存在可能与角化组织的高度和厚度相关，如Chang等人和Cardaropoli等人研究中的单个种植体周围黏膜数据所示，但本综述中纳入的研究未提供此信息。

本系统评价的主要局限性在于所选研究的数量有限和异质性。因为一个研究比较了KM2mm或2mm的种植体，而另一个研究比较了有或没有角化组织的种植体，无法对Schrott等人和Roccuzzo等人的研究结果进行荟萃分析。

总的来说，在本研究的局限性内，研究结果表明，在平均观察至少5年之后，角化龈的存在可能导致更少的种植体的黏膜退缩。