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原文标题：Antibioticprophylaxisinorthopaedicsurgery:difficultdecisionsinaneraofevolvingantibioticresistance
原文作者：D.J.Bryson
原文出处：BoneJointJ.Aug
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摘 要
预防性应用抗生素可以降低伤口感染，应用于骨科手术已经有几十年的时间了，但如何选择预防性应用抗生素的种类和应用时间依然是一个亟待解决的问题。本综述探讨了抗生素预防性给药的一些争论，并对相关内容进行分析。
自AlexanderFleming发现青霉素以来，抗生素一直被认为是医学的灵丹妙药，超过种衍生化合物已被发现。他们的使用已成为骨科预防和治疗感染不可或缺的一部分。预防性应用抗生素可降低人工关节置换术后手术部位感染率(SSI)。世界卫生组织(WHO)警告说，抗生素耐药性构成了一个重大的全球性威胁，可能预示着后抗生素时代的到来，其中常见的感染和轻伤将再次威胁生命。
外科手术部位感染
多是由于空气中的微生物和患者皮肤表面的细菌引起，最常见的是金黄色葡萄球菌，有1/3的患者会发展为深部感染。TKA翻修术后有23%的患者出现感染症状，THA翻修术后有7%~13%的患者出现感染症状。
预防性用药：早在年就有相关动物实验研究。年Lidwell等给予THA和TKA患者预防性使用抗生素后，患者人工关节感人率明显下降。在开放性骨折治疗前预防性给予抗生素可以有效控制革兰阳性菌和革兰氏阴性菌引起的感染。
预防性用药的时间选择
为了提高抗生素使用效率，预防性用药的抗生素浓度必须为最低抑菌浓度(MIC)，并且应在切口打开前和止血带充气前。最佳给予抗生素的时间是切口打开的一小时内，错过这个时间窗，SSI的发生率会提高2-6倍。对于开放性骨折患者，最佳给予抗生素的时间是受伤后3小时内。立即给予预防性抗生素使用和5天内进行软组织覆盖可以明显降低深部感染的发生率，而早期外科清创术的时机对感染的发生率没有影响。
预防性用药的持续时间
美国骨科医师协会给出的建议是预防性用药不应超过24小时。Williams和Gustilo的研究显示给予患者1天或是3天的抗生素对于控制感染率没有差异，另一项随机对照研究发现THA和TKA术后给予抗生素干预1天和7天SSI的发生率没有差异。
预防性用药种类选择
头孢菌素类药物对绝大部分的金黄色葡萄球菌和部分革兰氏阴性菌有效，但对90%凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)和MRSA无效。头孢菌素类药物半衰期长，对骨组织，滑膜和肌肉渗透性好。
年，AAOS推荐给予关节置换患者头孢唑啉和头孢呋辛用于控制感染。在英国，头孢菌素类药物不再是预防性用药的一线用药，有研究显示预防性使用三代头孢药物会引起难辨梭状芽孢杆菌集群现象。氟氯西林对MRSA和90%的CoNS有效，在英国是控制金黄色葡萄球菌的一线用药。年，在英国骨科创伤手术术前给予氟氯西林和庆大霉素是最常被用来进行预防性的用药。
克拉维酸是一种β-内酰胺类抑制剂，是用来控制开放性骨折的一线抗生素。阿莫西林可以有效抑制金葡菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌。
克林霉素对革兰氏阳性菌和厌氧菌有效，骨组织渗透性良好，AAOS推荐β-内酰胺类药物过敏的患者使用，而BOA和BAPRAS指南推荐对于青霉素过敏的开放性骨折患者应使用此类药物。
喹诺酮类药物口服生物有效性良好，是一种广谱抗菌药物，包括革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。环丙沙星不被用于预防性用药。替考拉宁是一种糖肽类抗生素，骨组织渗透性良好，毒性低，半衰期长，对全部的革兰氏阳性菌有效，用于预防性用药时，常与庆大霉素合用。
万古霉素常被用于控制MRSA感染的开放性创伤患者，但不推荐常规使用，因其会引起万古霉素抵抗。庆大霉素是一种氨基糖苷类抗生素，用于控制对革兰氏阴性和革兰氏阳性细菌的活性，包括金黄色葡萄球菌。预防性用药时常与氟氯西林联合使用，可以明显降低感染率。
作者还在文中提到对使用尿管的患者和免疫力低下的患者如何进行预防性用药进行了分析和总结，对临床工作有很大的帮助。
结 论
总之，抗生素在进行手术前给予抗生素预防性用药对于降低手术感染有明显的效果，但广大临床一线医师应充分掌握各种抗生素的使用范围，降低细菌耐药性的发生率。谨慎使用抗生素和提高使用抗生素的管理对于控制骨、关节和软组织感染都是十分重要的。
译者：刘光源住院医师医科大学
校审：任守松主任医师医院
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