综述肌筋膜扳机点的检测及评价方法研究

摘自《中国疼痛医学杂志》,22(9)

肌筋膜扳机点的检测及评价方法研究进展

姜雪梅钟会清刘智明吴秀丽苏成康郭周义

（华南师范大学生物光子学研究院，国家中医药管理局中医药与光子技术三级实验室，广州）

摘要肌筋膜扳机点是引起肌筋膜疼痛综合症的重要病因机制，因诊断标准缺少客观而有效的检查手段而不被广泛接受。为此，本文综述了能够证实肌筋膜扳机点存在的物理学检测方法包括：测痛仪，肌电图，表面肌电图，超声，超声弹性成像，磁共振弹性以及热像图，指出由于超声弹性成像和磁共振弹性成像可鉴别扳机点组织硬度，因而具有广阔的应用前景。

关键词肌筋膜扳机点；物理学检测；肌电图；超声弹性成像；热断层扫描技术；磁共振弹性成像肌筋膜疼痛综合症(myofascialpainsyndrome,MPS)是全球流行的一种慢性疾病，肌筋膜扳机点(myofascialtriggerpoints,MTrPs,另译为激痛点、触痛点等)是诊断MPS的重要指征，也是判断其治疗效果的重要部位[1]。MTrPs是在骨骼肌上可以诱发疼痛的点，此点通常可以摸到一束紧绷的肌肉（紧张带）和条索样的硬结，触压时可引起局部疼痛并伴有远处放射痛，且放射部位与神经解剖关系并不一致[2]。

在过去的20年间，MTrPs有多种诊断标准，最常用的诊断标准有以下几点：①骨骼肌紧张带上有压痛点；②患者对压痛点施压所产生的相似疼痛的识别；③有可预见的牵涉痛；④局部抽搐反应。尽管学者根据临床实践和研究不断地在修改诊断标准，但至今尚无客观、可信度高的标准出现[3]。因此，利用现代物理技术手段对于MTrPs客观、可靠的检测及疗效评价对于MPS的诊治有非常重要的临床意义。

近年来，扳机点理论在国内疼痛、麻醉、针灸等领域已被广泛接受并应用于临床，但国内研究仍偏向于临床应用[4]，基础研究则较匮乏。本文针对这种现状，整理近二十年来国外检测与评价MTrPs的进展以供借鉴。

1.拇指触诊

拇指触诊MTrPs是一个比较可靠的检查方法，目前在临床上应用广泛，一般是手法按压时受试者被要求告知是否有紧张疼痛，反应阳性即可诊断MTrPs，但这种诊断的可靠性与进行检查的医生的经验有关，治疗师需经过严格训练并且施加的压力需要大于3.5kg/cm2[5]，对于扳机点的基本治疗也多是依赖手法按压和针刺（干针疗法或注射）。然而，在世界范围内无论是内科医师、物理治疗师以及各种各样未经注册和不规范的按摩师大多采用这种方法操作[6]，这客观上造成了MPS诊断的随意性和MTrPs定位的主观性，所以单纯依赖临床检查来判断MTrPs是否存在，因为缺乏可被接受的参考标准，其合理性和可靠性被很多研究者质疑[3,7]。

2．测痛仪和压痛阈值(PressurePainThreshold,PPT)

测痛仪实际上就是测量垂直施加在皮肤上的力所致的压痛，是由一端面积为1cm2，带有橡皮垫的压力棒，通过内置活塞装置的连接杆与另一端的圆形压力刻度表相连而构成的。刻度表上的刻度以g为1个分格，以kg/cm2为单位，测量范围1～10kg/cm2。临床上往往以压痛阈值（按压产生局部痛的力）作为指标确定MTrPs的存在，即当肌肉的PPT低于正常值但平时未见明显疼痛时，可视为存在潜在MTrPs[8]，最近的研究也证实与正常肌肉比较，MTrPs的PPT值明显降低[9]。此设备对于测量MTrPs部位的压力疼痛阈值是有用的，被广泛的应用于PPT的临床和实验测量，PPT数值的可靠性不仅与观察者的技术有关，还与被试者可以提供稳定的PPT水平的口头描述有关，所以，其误差融合了观察者、被试者和测量三方面的因素，但研究也发现经过训练的观察者可以用稳定的速度操作测痛仪，并且通过计算测量三次的平均值，提供可靠性很高的PPT测量[10]。但是，PPT检测也有一定的局限性，主要有如下几点：①其他原因引起的压痛；②不同个体、不同肌肉敏感度；③触诊寻找MTrPs定位的准确性；④压力施加速度[11]。

3.超声成像

超声对于诊断及治疗MTrPs是一种非常有用的工具，应用也最广。目前用于检测MTrPs的超声技术包括三种：B超，超声弹性成像和多普勒[12]。

（1）B型超声

B型超声是最早用于MTrPs检测的超声技术。LewisandTehan在一项双盲研究中最早应用B超检测MTrPs，但不幸的是，他们未能把MTrPs从周围正常软组织中区分开来，11例受试者中只有1人在活跃MTrPs检测到直径约5mm的高回声区域[13]，另外对一例右肩部疼痛伴有运动障碍患者的二维超声图像也证实，在触诊发现的右侧斜方肌和冈上肌紧张带上也可观察到高回声区域[14]。与此相反的是，Sikdar等在触诊结节的区域看到有椭圆形的低回声区[15]（见图1），之后不久的实验结果也显示，无论是活跃的和潜在的MTrPs在B超下显示均为低回声区（见图2），并且注意到3D成像可更好的使MTrPs立体结构可视化[16]。至于MTrPs区域为何会有这两种截然相反的超声图像，以及如何评价这种现象，尚无较能令人信服的解释。

（2）超声弹性成像

和触诊一样，超声弹性成像可以评估组织硬度，但不同于触诊的是，弹性成像可以对组织弹性特征进行量化。原理是当超声波传播到组织较硬的区域时振幅有所下降。Sikdar等证实了振动超声弹性成像在定位潜在MTrPs的可行性，对于图像分析显示MTrPs较周围组织坚硬，并且振幅减少了27%，但是基于硬度和回声特征的MTrPs的组织影像学评分并不能区分活跃和潜在MTrPs[15]。另一个既有活跃的又有潜在MTrPs的实验中，用弹性成像可计算出活跃的较潜在的MTrPs结节振幅下降的区域更大[17]。

（3）多普勒成像

大量研究应用多普勒超声成像来检测MTrPs周围的血管环境，阻力指数(resistivityindex,RI)是第一个用来检测MTrPs血管床阻力的方法，正RI表示负舒张血流和阻力增加，负RI表示血管床阻力减小。结果显示，69%的活跃的MTrPs为正RI，而潜在MTrPs只有16.7%为正RI，这个数字表明活跃的MTrPs血管床阻力更大[16]。另外，其他两个实验用变形指数(pulsatilityindex,PI)也注意到活跃的MTrPs和正常肌肉的血流波形存在很大差异[17]，虽然正常肌肉、潜在MTrPs和活跃的MTrPs之间PI差异显著，但是因为分散性较大，很难用它来鉴别三个区域。

尽管十几年前的研究未能通过超声将MTrPs可视化[13]，但目前随着超声技术和图像纹理特征的进展，已经可以把MTrPs从周围组织中区分出来，所以超声不失为一种临床检测MTrPs存在的有效手段，但就目前的文献可见，超声成像用于MTrPs的诊断尚处于临床试验阶段，或者初步应用于MTrPs治疗中的定位，仍没有作为常规诊断MTrPs的方法在临床上广泛应用。而MTrPs的大小、回声特征、正常和异常骨骼肌的比较以及MTrPs处微循环的变化，均需要进一步的研究探索。

4.肌内针肌电图(IntramuscularNeedleElectromyography,EMG)

肌内针EMG是评估和记录活跃MTrPs和潜在MTrPs电生理活性的一个重要技术。EMG针被插入MTrPs内来检测自发性放电。在兔子和人的研究中均证实MTrPs处存在低压运动终板噪声和高压尖峰放电[18]。Hubbar等报道称高幅度尖峰电位是MTrPs的特征性表现，Ibarra等也在三角肌后部的潜在MTrPs发现较高的肌内电活动，另有研究也发现斜方肌的潜在MTrPs的肌内EMG的活性与非MTrPs比较有显著增[19]。Xu等报道刺激潜在MTrPs可诱发广泛的中枢疼痛敏化和诱导局部疼痛和牵涉痛[20]，因此，患者的不适也限制了肌内针EMG的广泛应用。

5.表面肌电图(surfaceelectromyography,sEMG)

另一种可以无创检测MTrPs的是sEMG，多项研究采用sEMG检测MTrPs的自发性电活动。最近用sEMG分别检测70例19～27岁年轻受试者胸锁乳突肌、斜方肌、三角肌和冈下肌在静息状态和最大收缩状态下的潜在或活跃的MTrPs的肌电特征发现，潜在的和活跃的MTrPs与sEMG幅度升高有显著相关，但遗憾的是，统计结果表明sEMG并不能从健康人群中鉴别出MTrPs是否存在[9]。但是另一项研究发现，尽管sEMG检查MTrPs未能提供正在进行的失神经支配和局灶性肌阵挛的证据，但当张力来自于神经源性肌肉收缩时，EMG能够发现产生肌张力的动作电位[11]；并且发现sEMG可检测到慢性紧张性头痛和颅周肌肉松弛患者的MTrPs区域的自发性电活动（即终板噪声和尖峰），但是他们推断终板噪音不仅仅是MTrPs的特征[6,21]，也存在于MTrPs以外的肌肉终板区域。对于sEMG检验MTrPs的特异性和敏感度仍需大样本试验的数据支持。

6.磁共振弹性成像(MagneticResonanceElastography,MRE)

MRE是相对比较先进的磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)，它是将MRI与可把循环剪切波导入被检查组织的外部源结合的一种检查方法，由于剪切波在较硬的组织材料中会行走的更快，一旦通过相位MRI确定了剪切波的波速就可用来计算所穿过组织的硬度。Chen等的研究中，采用MRE来鉴定和量化肌筋膜紧张带，作者发现肌筋膜疼痛患者紧张带的组织硬度约比周围组织大50%，并得出结论认为MRE可以量化不对称的肌肉带，以往的研究中这种不对称的肌肉带只能靠主观的临床检查确定[22]（见图3）。由于初步的检查只评估了2例患者，且肌肉病理生理学靶点是紧张带而非MTrPs，利用此技术单独针对扳机点仍需大样本的深入研究。

7.热断层扫描技术(ThermalTextureMaps，TTM)

20世纪90年代初，有多篇利用TTM检测MTrPs的研究问世，但是研究结果不尽相同。几项相关研究均发现，MTrPs处存在热点，但在60%的健康受试者中也可发现热点，两者之间无差异，且用盲法发现受试者热点的压痛阈值与对照组比较也无差异[23]。而另一项研究观察用TTM区分活跃的和潜在的MTrPs的敏感度和特异度，结果发现敏感度为0.82，特异度为0.74，提示TTM可能是鉴别活跃的和潜在MTrPs的有效工具[24]。此外还有一个有趣的现象是，当按压MTrPs时，它的诱发牵涉痛区域温度较按压前降低，而无MTrPs的受试者相应的神经末梢传导区域温度则按压前后无变化[25]。最近的红外线热成像则注意到了MTrPs的立体热像图，发现MTrPs处有一个特别的热模式：周围较冷的区域包围着一个局部较热的区域，利用三维重建方法也观察到同样的热模式，这种现象可能与MTrPs周围血流减少，而MTrPs局部肌肉收缩产生热量有关[25]（见图4）。

TTM检测具有快速，实时，可信度高且无创等特点，因此在鉴别MTrPs方面应用较广泛，但在皮肤局部感染的区域也可以观察到类似MTrPs的热像图[25]，所以其在诊断特异性可能稍有欠缺。

8.结语

综上所述，能够证实MTrPs存在的物理学检测方法包括：测痛仪，肌电图(EMG)，表面EMG、超声、MRE以及热像图等。基于现有的资料，在一条紧张带上的压痛点和患者对疼痛的识别，是最低可以接受的标准。其中测痛仪和热成像图在临床应用最为广泛，成超声成像近年来在临床上的应用也逐渐增加，MRE也初步应用于MTrPs的检测。尽管目前MPS的诊断标准仍未加入这些客观检测指标，不过也可以乐观的发现，超声弹性成像和磁共振弹性成像作为一种新型的可鉴别组织硬度的成像技术，在MTrPs的检测和疗效评价领域有着广阔的应用前景，但仍需多中心、大样本的临床试验证实。

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