腹横肌平面阻滞腹部手术镇痛新选择

对于腹部手术的镇痛，不妨尝试一下腹横肌平面阻滞。

作者：一叶飘零

来源：医学界麻醉频道

腹部手术例如胰十二指肠切除术，手术切除范围较大，患者术后疼痛剧烈，严重影响患者术后满意度，之前就曾有麻醉同行发过胰十二指肠切除术后患者严重疼痛而与麻醉医生发生严重冲突的帖子。

硬膜外阻滞是一个非常好的选择，但是很多患者有硬膜外禁忌，有人肯定会说直接连个静脉镇痛泵不就得了，但是静脉镇痛在术后严重切口痛的治疗效果相对很有效，很多时候都难以达到满意的术后镇痛，而且有时候又害怕量大了，导致呼吸抑制，有点投鼠忌器，今天我们就来讲讲腹横肌平面阻滞，为腹部术后镇痛提供一个新的选择。

腹横肌平面(TAP)阻滞技术是将局麻药注入TAP，阻断经过此平面的感觉神经，从而达到镇痛效果。近年研究表明，腹横肌平面阻滞可以成功阻滞腹部外周疼痛信号的传导，有效缓解疼痛。可以明显减轻患者术后疼痛，减少阿片类药物的使用，促进术后康复。

TAP阻滞的基本解剖基础

腹壁前外侧的肌肉组织主要有3层，由外及里依次为：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，肌肉之间为筋膜层。腹部正前方主要由腹直肌及其腱鞘构成。腹内斜肌与腹横肌之间的平面称为TAP，也就是TAP阻滞的目标平面。

国外学者根据TAP注射点的不同对TAP阻滞方法进行分类命名，以解决不同TAP阻滞名称的混乱问题。具体分类如下：

①上肋缘TAP阻滞：深达腹直肌，主要覆盖T7和T8。

②下肋缘TAP阻滞：侧面达腹直肌，主要覆盖T11。

③侧面TAP阻滞：在助缘与髂嵴之间的腋中线上，主要覆盖和T11和T12。

④髂腹股沟TAP阻滞：靠近髂棘侧面至髂前上棘之间，主要覆盖T12和L1。

⑤后部TAP阻滞：在Petit三角区域注射局麻药。

腹横肌平面阻滞操作方法

A.体表定位的“盲穿法”（穿刺失败率高）

盲穿法的关键在于确定Petit三角，Petit三角是以髂嵴为下界，腹外斜肌的边缘为前界，背阔肌边缘为后界所围成的一类似三角形的区域。

①定位方法：先确定髂嵴，再确定腹外斜肌边边缘，然后由前向后直到触及背阔肌边缘。在髂嵴上方，腋后线上方即为Petit三角区域。

②操作方法：Petit三角区域垂直于皮肤穿刺进针，当感觉到两次落空感或阻力消失表示穿刺针到达TAP区域。第一次落空感表示穿透腹外斜肌，第二次落空感表示穿透腹内斜肌到达TAP，回抽无血，根据患者情况给予15～30mL局麻药。

B.超声引导下的TAP阻滞（转自脊骨神经疼痛医师的博客）

方法：侧卧位，楔形垫牵伸腹侧面，沿腋中线预扫描前腹壁以确定三层肌肉的最佳观。从浅到深：皮肤和皮下组织、外斜肌、内斜肌和腹横肌。

腹横肌深面是腹膜周围脂肪层分隔腹膜和肠道，通过蠕动常可确定肠道

超声下筋膜层显示为高回声层，相对低回声的多层条纹结构为肌肉。

超声短轴观下Petit平面图

确定petit平面后固定探头位置后，在探头上方采用平面内进针的方法，在超声可视状态下，进针至腹内斜肌与腹横肌之间，回抽确保针尖不在血管内后，注入局麻药。如果药物注射点正确，推人局麻药时，在超声仪上可看到腹内斜肌与腹横肌之间出现下图所示的一个低回声的梭形的影像。

不同手术选择不同TAP阻滞平面

TAP阻滞用什么药物尚无定论

国内有相关研究综述罗列近些年各种临床试验中所用的局麻药的种类及剂量，供临床使用参考。

TAP阻滞的并发症及禁忌证

①TAP阻滞的并发症（发生率极低）

感染、血肿形成、神经损伤、局麻药的毒性反应(局麻药使用剂量过大或误注入血管)、穿入腹腔、穿伤肠管、穿伤肝脏等。

②TAP阻滞的绝对禁忌证

患者拒绝、腹壁皮肤及软组织感染、穿刺点的异常。凝血功能障碍是否为其绝对禁忌尚存在争论。

TAP阻滞镇痛效果确切，应用前景广阔

众多试验表明，作为腹部手术术后镇痛方式之一，TAP阻滞是安全、有效的。较传统的镇痛方法，它的应用风险更低，镇痛效果更令人满意，可以减少应用传统镇痛模式阿片类药物，从而减少阿片类术后镇痛的副作用，同时对于硬膜外镇痛有禁忌的患者，TAP阻滞也是一个非常好的选择，但是目前TAP的应用规范，用药规范等研究相对较少，期待更多麻醉同行应用TAP阻滞进行腹部手术镇痛，积累更多实战经验。

参考文献

[1]陈红芽,徐铭军.腹横肌平面阻滞在腹部手术术后镇痛中的应用[J].国际麻醉学与复苏杂志,,35(7):-.DOI:10./cma.j.issn.-..07..

[2]刘敬臣,秦朝生.腹横肌平面阻滞在腹部手术术后镇痛中的应用研究[J].微创医学,,11(1):1-5.DOI:10./j.issn...01.01.

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