经皮椎间孔镜技术在脊柱微创手术中应用的研

本文原载于《中华解剖与临床杂志》年第5期

自Mixter和Barr在年报道采用椎板、半椎板切除技术行腰椎间盘切除术以来，人们对腰椎间盘突出症的认识不断发展和成熟，治疗方法也日新月异。传统的经椎板间隙开窗腰椎间盘摘除术经多年的临床研究证实为一种经典的标准手术，广泛的手术适应证、肯定的疗效等优点使标准开窗手术盛行并延用至今。但传统手术后路全、半椎板切除摘除椎间盘髓核手术创伤较大，对腰椎三柱结构的完整性有不同程度的损害，对腰椎稳定性有一定的影响，同时出血多、卧床时间长、恢复相对较慢。术后脊髓硬膜外瘢痕的存在应当引起广泛注意，这些只能通过MRI显示的硬膜外术后瘢痕，使得10%的患者术后出现不同程度的腰背部顽固性疼痛[1]。随着脊柱外科技术的不断发展，人们认识到在尽可能减少手术创伤的基础上，保持脊柱的完整性和稳定性、减少术后并发症，是当前治疗脊柱疾病的研究方向。经皮内镜技术通过带工作通道的内窥镜在生理盐水持续灌洗下进行操作，可在内镜视野下切除病变椎间盘，故又称为全内镜技术。根据经皮穿刺入路不同，该技术分为经皮椎间孔入路和经皮椎板间隙入路；其中经皮椎间孔镜开展较早，随着微创理念和器械革新的不断推动，该技术的适应证和临床应用范围逐渐扩大。为更好地推广该项技术，现就经皮椎间孔镜手术进展及临床应用情况综述如下。

年，Hijikata通过经皮途径成功进行椎间盘髓核切除术。20世纪80年代以来，第三代光纤维内窥镜、显微摄像系统及高精度、高效手术器械的发展，使脊柱内窥镜手术成为继胸腔镜、腹腔镜、关节镜等内窥镜技术之后的新领域。年Kambin首次报道经后外侧关节镜下腰椎间盘切除术(arthroscopicmicrodiscetomy,AMD)的关节镜技术和设备。随着光纤内镜及手术器械的发展，在20世纪90年代，Mayer和Brock、Kambin、Ditsworth通过不同的经皮内镜技术进行腰椎间盘突出髓核的切除。年Kambin提出Kambin三角的概念，并详细描述和阐明了该三角是进行椎间孔镜手术的安全三角区，为以后的内镜操作手术的安全性提供了理论基础；自年始，Yeung、Knight、Lee等发展了多种侧方入路途径，被称为YESS(Yeungendoscopicspinesystem)，该系统经Kambin三角穿刺到达病变椎间盘内，在生理盐水持续灌洗下可以得到清晰的视野，在内镜监视下由内向外逐步切除髓核组织，这种操作方式被称为盘内技术或者inside-out技术，属于间接减压手术方式，应用于包含型和极外侧型椎间盘突出。YESS系统的标准化操作推动了经皮内镜技术的蓬勃发展，但由于穿刺角度的局限性，对于脱出游离到椎管内的非包含型椎间盘突出难以进行有效切除。年Hoogland研发出脊柱内镜系统(ThomasHooglandendoscopyspinesystems,THESSYS)可通过不同直径的逐级骨钻铰刀将椎间孔扩大成形，使椎间孔镜可置入至椎管内硬膜前间隙，还可进入椎间隙内进行减压，故又称为盘外技术或outside-in技术。

2.1　设备与器械

(1)椎间孔镜手术系统(transforaminalendoscopicspinesystem,TESSYS)包括显示监视系统，镜头和光纤，工作通道(扩张导杆、导管)；手术器械：镜下扩孔磨钻、镜下骨凿、可弯曲的神经剥离子、抓钳，可屈性射频电极。(2)C形臂X线透视机。(3)Ellman射频机。

2.2　麻醉与体位

患者俯卧于可透视U形垫上，保持腹部悬空，以减少术中静脉出血。0.5%利多卡因局部麻醉，必要时给予芬太尼镇静。Matsumoto等[2]认为，侧卧位下手术可以垫枕，有利于开放患者术侧椎间孔，使硬膜囊偏向对侧，利于术中操作，手术安全性相对较高且呼吸更稳定。楚磊等[3]关于不同体位下对椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的研究中指出，俯卧位患者腹部的压力大，对患者呼吸影响较大，尤其是老年人，且麻醉医师对患者的观察不如侧卧位；并且对于L3/4椎盘突出且有L4或者L3神经根受压的患者，患侧股神经牵拉试验阳性，患者髋关节强迫屈曲位，如果术中采取俯卧位，患者可能无法忍受。然而侧卧位下手术也存在一定的局限，侧卧位下手术术者只能对患者进行单侧操作，不能同时在一个体位下进行两侧的操作。

2.3　标记并穿刺定位

通过C形臂X线机正侧位透视定位手术节段并确定皮肤进针点。在正位X线透视下，首先标定腰椎棘突中线和经椎间盘上缘的水平线。侧位X线透视下，沿椎间隙倾斜方向标定一条经椎间盘上缘的侧位线，两条线的交汇点为穿刺点。如果手术为L5/S1椎间盘，还应标定出手术侧髂嵴最高连线和经L5/S1椎间盘上缘正位X线下标的水平线，侧位X线透视下标定一条经S1上关节突到S1椎体后上缘的侧位线，两条线的交汇点为穿刺点。椎间孔镜术前，特别是上腰椎手术或极外侧入路可通过腹部CT来决定进针点及工作路线，并可减少损伤腹腔器官的风险[4]。YESS技术和TESSYS技术穿刺方法类似，但TESSYS技术的穿刺角度更大，穿刺路径更加靠近水平线，故穿刺点旁开中线距离更远。并根据患者的体形、性别和突出节段有所不同，通常YESS技术L3/4节段的进针点位于棘突旁开8～10cm，L4/5节段为10～12cm，L5/S1节段为12～14cm，与水平面成15°～25°夹角向患侧椎间孔穿刺进针，TESSYS技术的穿刺点要更加偏外2～4cm。对于不需要椎间孔扩大成形者，理想的进针靶点通常在正位透视下针尖位于椎弓根中心点连线，侧位透视下针尖位于相邻椎体椎间盘后缘中点处；对于需行椎间孔扩大成形者，尤其在L5/S1节段，穿刺靶点选择偏向背侧或上关节突尖部。当穿刺针尖抵达突出椎间盘部位后，在纤维环周围注入少量0.5%利多卡因。穿刺针继续进入椎间盘中央，取出针芯，注入造影剂与美蓝的3∶1混合液，进行椎间盘造影。以导针为中心切开0.7cm皮肤，沿导针依次置入软组织扩张器和扩张套管，保护出口神经根。将工作套管置入椎间孔后，置入椎间孔镜。在连续液体(生理盐水mL中加入庆大霉素16万U和肾上腺素1mg)冲洗下用内镜观察，发现蓝染变性髓核，各种髓核钳抓持取出突出椎间盘组织，遵循以由尾侧向头侧切除的原则，注意保护同节段的出口神经根，尽可能距离神经根较远处操作，避免损伤和对神经根造成刺激。椎间盘切除的止点标志物为：侧隐窝的脂肪，搏动的神经根[5]。手术完毕前，仔细检查椎间盘、硬膜外脂肪、后纵韧带和神经根等，射频止血，封闭、成形开窗纤维环，拔除外套管，无菌包扎小切口。

3.1　在颈椎间盘突出症治疗中的应用

20世纪90年代初期，Bonaldi等[6]首次使用经皮内窥镜下颈椎间盘髓核摘除术(percutanousendoscopiccervicaldiscectomy,PECD)。随着技术的发展，PECD逐渐受到







































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