中前足骨与软组织缺损的一期显微重建

本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第12期

编委点评：中前足骨与软组织缺损的重建治疗争议比较大，是否保肢主要取决于中前足结构是否完整及足底皮肤感觉是否存在。虽然个体化设计的游离骨皮瓣移植可使伤足获得更高水平的功能及外观重建，但目前尚缺乏统一的标准，如处置不当手术效果欠佳。围绕理想的骨与软组织重建，力争最大限度地恢复足功能，减小供区损伤仍有诸多难题有待探讨。潘朝晖等撰写的“中前足骨与软组织缺损的一期显微重建”一文，以旋髂浅动脉蒂髂骨皮瓣或以股前外侧皮瓣血流桥接髂骨皮瓣、骨瓣重建的12例中前足骨与软组织复合缺损，治疗结果满意。认为旋髂浅动脉蒂髂骨皮瓣是重建中前足复合缺损的一种可选择的方法，与股前外侧皮瓣组合使用可有效覆盖广泛的软组织缺损。该技术具有一定创新性，为中前足骨与软组织缺损的重建提供了新的思路。

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文章题材新颖，随访时间及评估设计合理。

中前足是足弓的重要组成部分，高能量损伤以及肿瘤切除可导致该区域骨与软组织缺损，如能保留稳定、足底有感觉的足，其功能优于短足和假肢。分期重建手术次数多、康复时间长；随着显微外科技术的发展，个体化设计的游离骨皮瓣移植可使伤足获得更高水平的功能及外观重建。腓骨、髂骨、肩胛骨、肋骨、股骨髁和桡骨等部位作为重建中前足复合缺损的候选供区各有利弊。围绕理想的骨与软组织重建，力争最大限度地恢复足功能，减小供区损伤仍有诸多难题有待探讨。

旋髂浅动脉为蒂的髂骨骨皮瓣供区较隐蔽，操作简便，供区损伤小，重建于部复合组织缺损可获得较满意的效果。我们对年1月至年1月分别以旋髂浅动脉为蒂的髂骨骨皮瓣或以股前外侧皮瓣血流桥接髂骨骨皮瓣、骨瓣重建中前足骨与软组织缺损12例患者资料进行回顾性分析，疗效良好，报告如下。

一、一般资料

本组12例，男9例，女3例；年龄17~58岁，平均41.2岁；体质量指数19.8~25.4，平均23.3。缺损原因：重物挤压伤4例，交通伤3例，爆炸伤3例，肿物切除2例。骨缺损累及5个跖骨3例，4个跖骨2例，3个跖骨l例，1个跖骨3例，3个楔骨1例，内侧、中间楔骨1例，内侧楔骨1例。重建骨缺损情况：第1—3跖骨完全缺损1例，第1~3跖骨40%缺损1例，第1~2跖骨完全缺损1例，第1~2跖骨90%缺损1例，第3~5跖骨完全缺损及部分第1跖骨缺损1例，第1跖骨80%缺损1例，第2~3跖骨缺损1例，第3跖骨完全缺损1例，第5跖骨和骰骨部分缺损1例，内侧楔骨和中间楔骨完全缺损1例，内侧和中间楔骨60%缺损1例，内侧楔完全缺损1例。

9例患者行急诊清创，1例外院清创术后皮肤软组织坏死、感染再次清创，均以负压吸引敷料覆盖，7—10d后行显微重建手术，创面大小16cmx3cm~20cm×16cm。无糖尿病及吸烟史，无颅脑、胸、腹等重要脏器损伤。合并胫骨开放性骨折及L4，5椎体骨折1例，后交叉韧带撕脱骨折1例。术前检查包括临床、便携式多普勒超声和摄患足正、侧、斜位X线片。1例腱鞘巨细胞瘤和1例硬纤维瘤复发患者术前行MRI检查及穿刺活检。

二、手术方法

手术分两组同时进行，髂骨骨皮瓣的切取按文献所述。皮肤软组织缺损范围大、形状复杂，超出髂骨骨皮瓣血供范围或邻近组织损伤重、血管长度不足，行股前外侧皮瓣血流桥接的方式。旋股外侧动脉降支血管桥（从皮瓣的皮支发出点向下游离降支的长度）尽量长，力求在肌支发出点以远约0.5cm切断、结扎，以利血管调整和匹配；组织瓣断蒂前保护好源血管、保留穿支周围直径1cm左右深筋膜，修薄。为缩短缺血时间，待股前外侧皮瓣通血后再切断旋髂浅血管蒂。无论是嵌入植骨还是和残端骨对接植骨，骨瓣放置位置需参考邻近骨，力求恢复足弓骨性解剖，并牢走向及张力，吻合血管。

三、术后处理

皮下注射低分子肝素钙U，2次/d，连续5d。足踝部支具固定2个月。骨愈合前每个月门诊随访，骨愈合后改为每半年随访。评估指标：①围手术期并发症，皮瓣存活，骨愈合情况。②足功能：采用美国足踝外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS)的中足评分，总分分，分为疼痛40分；功能45分，含活动受限及支持10分、穿鞋5分、最大步行距离10分、可行走路面10分和步态异常10分；跖行及中足排列情况15分。皮瓣外观满意度评分，差：0~2分，可：3~5分，良：6~8分，优：9~10分。③供区损伤包括疼痛、麻木、瘢痕增生及髋关节功能受累。

切取髂骨骨皮瓣（骨瓣加皮瓣）11例，单纯髂骨骨瓣1例。髂骨骨瓣体积为4cmxlcmxlcm—8cm×2cmxlcm，皮瓣面积为5cmx3cm—18cmx6cm，厚3—5mm。8例以股前外侧皮瓣为血流桥接皮瓣，面积为10cmx5cm~25cm×11cm，厚5～7mm，血管桥长5—8cm，其中7例桥接髂骨骨皮瓣，1例桥接髂骨骨瓣。固定方式：微型钢板10例，螺钉、克氏针2例。受区动脉：胫前动脉6例，足背动脉2例，胫前动脉踝前分支2例，跗外侧动脉2例。受区静脉：2条伴行静脉。血流桥接方式：旋股外侧动脉降支远端一旋髂浅动脉；吻合各自1条伴行静脉8例，另有4例增加吻合降支伴行静脉一旋髂浅静脉。均采用端端吻合的方式。髂腹股沟供区均直接闭合，1例股前外侧皮瓣部分供区植皮，其余直接闭合。手术时间为~min，平均.7min。1例髂骨骨皮瓣术后第2天出现静脉危象，重新吻合后皮瓣外侧边缘坏死，中厚皮片植皮。1例25cm长的股前外侧皮瓣远端坏死，躅趾剔骨皮瓣覆盖，其余皮瓣完全存活。

所有患者术后随访12~24个月，平均18.5个月。全部骨缺损愈合，愈合时间为3~5个月，平均3.8个月；完全负重时间为3~9个月，平均6.2个月。无血肿、感染、内固定外露、松动或断裂、皮瓣溃疡等并发症发生。11例行内固定物取出，1例髂腹股沟皮瓣、1例股前外侧皮瓣同时行皮瓣修薄。无植骨块再骨折，3例可见植骨块增粗现象。髂骨骨皮瓣修复足背软组织缺损，1年后皮瓣均部分恢复浅痛觉，修复前、中足底的2例仪恢复深触觉，但未发生溃疡。吻合股前外侧皮瓣携带的感觉神经6个月后均观察到Tinel征进展，伴随着浅痛觉恢复，1年左右痛觉、冷热觉恢靠固定。重视断裂的肌腱、肌肉和韧带修复。最后调整复较好。随着有序的功能锻炼，开始负重时出现的疼痛均逐渐减轻，直至消失。AOFAS的中足评分为56~97分，平均73.7分。外观满意度评分为5~9分，平均6.4分。1例股前外侧皮瓣供区出现切口远端外侧麻木，随时间延长自行恢复正常。瘢痕平软，无隆起，局部有增宽现象。髋关节主动活动度（旋转、屈伸、内收及外展）与非手术侧一致。典型病例图片见图1。

一、中前足复合缺损保足手术的意义

中足指Chopart、Lisfranc关节之间的解剖结构，参与构成足的纵、横弓，是体质量从后足传到前足的坚固、稳定的平台，具有保护足底血管神经、肌腱的功能。前足为Lisfranc关节以远结构，是站立和行走时主要负重区。去除足趾对行走影响不大，但是经跖骨截肢则严重影响负重和行走。第1跖骨承担的载荷约为其他每个跖骨的2倍，第2~5跖骨均匀承重。对于中前足复合组织缺损的治疗目前还缺乏统一标准，一般认为缺损的大小和足底感觉是影响截肢与保足决策的两大要素。游离组织移植技术的发展使保足的几率大大提高。预计植骨区能得到良好的软组织覆盖，恢复足的力学结构，无发生挛缩、溃疡、萎缩或水肿的风险，应考虑重建。我们体会对于急诊一时难以确定截留的伤足，可采用清创、骨折及脱位关节复位，负压吸引敷料暂时覆盖，后期根据创面以及与患者沟通的情况，拟定手术方案。此外，根据Hollenbeck等亚单位分区，中前足缺损可累及第1~4亚单位（第1亚单位为跖趾关节以远，第2亚单位为前足底负重区，第3业单位为外侧足背及中足底，第4亚单位内侧足背及中足底），其中第2亚单位的重建建议选择带感觉神经皮瓣。尽管足底负重区是否需要重建感觉日前尚有争议，我们发现尽早恢复感觉功能对提高患者满意度有积极意义。

发生在中前足侵袭或恶性骨肿瘤的于术切除，须获得充分安全界限，可造成长段骨缺损。选择带血管的骨移植重建能尽快恢复足功能。如合并皮肤软组织缺损，选择骨皮瓣重建可一期解决骨重建和软组织覆盖问题，还能利用皮瓣作为观察骨瓣血供的“窗口”

二、常用骨皮瓣重建中前足缺损的现状

虽然重建的质量将长期影响患者穿鞋、站立及行走功能，但目前中前足重建尚无标准治疗模式。不少学者认为直长的腓骨营养血管恒定，管径粗，便于多段截骨，重建第1跖骨、多跖骨节段缺损及多楔骨缺损。如果软组织缺损面积大，可采用组合移植的方式。切取腓骨有发生足下垂、腓浅神经麻痹、躅趾长屈肌挛缩的风险。旋髂深动脉蒂髂骨骨皮瓣可切取较大骨瓣，血管蒂长、管径粗，能改善残足外观和功能。但携带的肌肉和脂肪会影响穿鞋和美观。在骨瓣携带肌肉的表面植皮或与足背等薄皮瓣组合移植的方法，能改善外观。肩胛骨皮瓣可切取骨瓣长，皮瓣面积大，但是背部皮肤质地较厚，供区瘢痕有影响肩关节活动之虞。重建多跖骨节段缺损还可选多根带血管肋骨，其天然弧度与跖骨匹配，但强度较弱，操作复杂，会干扰胸膜。长度不足6cm的中前足骨缺损的重建方式争论较大。传统自体骨植骨、同种异体骨植骨、骨搬运等技术虽可成功，但康复时间长。Haddock等认为股骨内侧髁骨瓣适于重建小于3cm的足踝部骨缺损。Clements等切取桡骨皮瓣成功重建2.5cm长第2跖骨缺损。两者的供骨量有限。

三、本术式的优缺点及注意事项

相比较而言，以旋髂浅动脉为蒂的髂骨骨皮瓣重建中前足缺损具有以下优点：①髂腹股沟韧带下外侧皮肤质地较薄，可满足修复中前足的外观需求；②按嵌合皮瓣的原则切取，增加骨瓣和皮瓣的游离度，便于安放；③供区隐蔽，副损伤较小；④血管蒂长度约5cm，外径和旋股外侧动脉动脉降支的远端较匹配，可以和股前外侧穿支皮瓣构建序列嵌合皮瓣，适于修复累及中前足2个以上亚单位更为复杂的缺损，或者局部损伤重，需长段血管移植，但软组织条件差的情况。不足之处：①供骨量不及腓骨和旋髂深动脉蒂髂骨瓣，不能截骨、分段，仅适于重建4～8cm长的单个或相邻跖骨或中足骨缺损；②若患者较胖，如体质量指数≥23，皮瓣需修薄，以便于穿鞋；③如不携带感觉神经，术后感觉恢复不佳；④对于两种以上组织缺损的重建仍需探索更好的方法。注意事项：①直视下安放、固定骨块，恢复骨结构，避免卡压或损伤血管蒂；②重视肌腱和韧带修复；③熟练掌握小血管吻合及组合移植技术；④以带感觉神经皮瓣重建负重区大面积缺损；⑤重视术后功能康复。

旋髂浅动脉蒂的髂骨骨皮瓣是重建中前足复合缺损的一种可选择的方法。与股前外侧皮瓣组合使用，能有效覆盖广泛的软组织缺损。

参考文献（略）

（收稿日期：-07-14）

（本文编辑：张宁）