本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第9期
推荐人1：新医院宋君涛医师
跟骨骨折术后切口并发症处理在临床很常见，通过分析预防措施可以有效的规避风险，提高治疗成功率，改善预后。
推荐人2：医院钟竟林医师
跟骨骨折术后切口的并发症临床非常常见，本文对并发症的防治探讨不够深入，对新近开展此手术的有所帮助。
推荐人3：医院肖兴雷医师
跟骨骨折临床比较常见，骨折术后出现并发症较多，需要总结不断进步。就是文章中提及抗生素应用5-7天，但是目前抗生素应用指导只允许围手术1天，不知道作者咋可以应用这么长时间的。
跟骨骨折是足部常见损伤，多为高能量、直接暴力性损伤，占跗骨骨折的60%~65%，占所有骨折的2%。切开复位内固定治疗跟骨骨折已经被广泛接受，并取得了理想的疗效[1,2]，但由于该处软组织薄弱，手术后引起伤口的并发症较多，使住院时间延长并可能进行二次手术，闭合性跟骨骨折术后伤口感染的患病率为2%~25%，其中21%的患者需要手术治疗[3,4,5]。因此，明确跟骨骨折术后伤口感染相关危险因素对临床有较大指导意义。本文回顾性研究我院自年1月至年12月收治的65例跟骨骨折行切开复位内固定患者资料，筛选导致跟骨骨折术后切口发生感染的危险因素，并提出预防策略。
资料与方法一、一般资料
病例纳入标准：①各类原因（包括高处坠落伤、交通伤、摔伤等）引起的跟骨骨折；②闭合性跟骨骨折；③住院手术患者。病例排除标准：①开放性骨折；②保守治疗患者。
本研究共纳入65例，男38例，女27例；年龄19~68岁，平均45岁；左侧29例，右侧36例。骨折按照Sanders分型[6]：Ⅱ型27例，Ⅲ型24例，Ⅳ型14例。致伤原因：高处坠落伤17例，摔伤34例，交通伤14例；均为闭合性骨折，均为关节内骨折。术前对跟骨进行X线片(包括正位、侧位和轴位片)及CT片常规检查。受伤至手术时间为3h至17d，平均6.2d。所有患者均由我科统一组医生诊治。二、手术操作与术后处理
手术操作：所有患者入院后给予抬高患肢、静脉滴注消肿利尿药物及冰袋冷敷等处理后等待手术时机，手术时待麻醉成功后，常规消毒、铺巾、驱血。选择跟骨外侧L形切口，在跟腱和腓骨中间下行，转折处以圆心角°弧形切口相连，横行臂沿足背侧和跖侧皮肤交界前行,在跟骰关节处切口略向足背倾斜，直接切至骨面，暴露腓肠肌腱。3枚克氏针打入距骨体阻挡皮瓣辅助显露，掀开跟骨外侧壁显露塌陷的距下关节，撬拨塌陷的关节面并通过骨窗对跟骨骨折进行复位，植入同种异体骨或髂骨，恢复Gissane角。跟骨结节处横穿1枚斯氏针向后向下牵引,恢复B?hler角及跟骨高度，复位并横向对挤跟骨内外侧壁恢复跟骨宽度，选择合适大小跟骨解剖钢板贴附于跟骨外侧壁固定。术中及时行C型臂X线机透视以了解复位及内固定情况。大量生理盐水冲洗伤口，在切口内放置引流管，缝合，弹力绷带加压包扎。
术后处理：术后常规抬高患肢，抗生素应用5~7d。在术后第1、2、5天进行伤口清洁换药，引流管视伤口渗出情况，一般在术后48~72h内拔除。在第1次更换敷料之后，即开始足趾及踝关节的主动功能锻炼，减轻深静脉血栓形成，如切口愈合情况良好，术后14d拆线。在行走石膏的辅助下，1个月开始进行部分负重行走，3个月逐步增加至完全负重行走。
三、研究方法
收集患者基线信息：年龄、性别、体质量指数（bodymassindex,BMI）、美国麻醉师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA）评级、麻醉方式、手术时间，以及可能与跟骨骨折术后并发症相关的危险因素：坠落高度、受伤至手术时间（为骨折当日起至手术当日之间的天数）、住院时间、吸烟、是否植骨、手术时间、低白蛋白血症、糖尿病。终检指标为：术后发生任一并发症。根据有无发生并发症将患者分为并发症组（9例，13.8%）和无并发症组（56例，86.2%）。通过比较并发症组与无并发症组上述危险因素指标的差异，即通过单因素分析初步验证上述指标作为并发症发生预测指标的潜在价值。
四、统计学分析
采用SPSS13.0统计学软件，将年龄、BMI、手术时间、住院时间、受伤至手术时间、止血带使用时间采用成组t检验，骨折分型采用Fisher精确概率检验，其他变量采用χ2检验；ASA评级、坠落高度、吸烟与否、植骨、骨折分型、麻醉方式、低蛋白血症、糖尿病均为二分类变量，采用χ2检验计算单因素比值比（oddrates,OR），P0.05认为差异有统计学意义。结果一、基线描述
并发症组3例为皮肤裂开，做延期拆线处理；5例为浅表皮肤感染，及时拆除部分缝线引流，经换药后愈合；1例为深部感染，术中均植入了人工骨,考虑为异物反应所致。早期先敞开切口，充分引流，由于伤口仍迁延不愈，于术后5个月取出钢板，再经换药伤口逐渐愈合。基线相关指标，与无并发症组比较，并发症组患者的年龄小、ASA评级高、手术时间长、受伤至手术时间短、住院时间长，差异均有统计学意义（P0.05，表1）。二、跟骨骨折术后伤口并发症相关因素对比
本研究将ASA评级、坠落高度、是否吸烟、植骨、骨折分型、麻醉方式、止血带时间、手术时间、受伤至手术时间、低白蛋白血症，糖尿病等纳入分析。两组ASA评级(OR=8.，P=0.)、坠落高度(OR=9.，P=0.)、止血带使用时间（P=0.）、手术时间（P=0.)、受伤至手术时间（P=0.）、住院时间（P=0.）、低白蛋白血症（OR=6.，P=0.）差异均有统计学意义（表2）。讨论跟骨骨折多数由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。由于致伤能量大，常会造成跟骨周围的软组织损伤。随着内固定物的发展，手术治疗虽然可以使骨折达到解剖复位，从而降低了远期创伤性关节炎的发生，但是术后手术切口早期并发症的发生也日益凸显出来，其中切口的延迟愈合、皮缘的坏死、切口感染、内置物外露甚至感染导致骨髓炎。通过对跟骨骨折术后切口并发症患者资料进行回顾性分析，我们认为应注意从以下几方面，减少切口并发症的发生。
一、伤口并发症的主要原因
①软组织损伤的程度：跟骨骨折大部分是高能量引起的损伤，一般都由于高处坠落所致，外力压迫足后跟及周围皮瓣，直接或间接导致足后跟及周围皮瓣的血供部分或完全中断，皮纹和骨性体表标志的消失常提示中重度的肿胀；所以术前一定要认真评估软组织血供情况，不但要注意到皮肤的严重损伤，而且对于骨折端明显压缩和粉碎性骨折者,不能急于手术。②本研究出现伤口并发症9例患者中，ASA评级Ⅱ级及以上为5例，是术后感染率升高的危险因素，这与Backes等[7]的研究结论一致，他们对例患者进行研究，记录了多种危险因素，如吸烟、糖尿病、围手术期和门诊管理、手术时间、骨折类型分级、术后闭式引流等，发现只有ASA评级Ⅱ级及以上和未使用闭式引流是术后感染率升高的危险因素。本研究中术前低白蛋白血症患者未采取有效措施也将影响局部皮瓣的血供，增加皮瓣坏死和感染的危险性。③尽管本研究的样本量较小，但与以往研究[8]结果相类似，止血带使用时间尽量控制在90min内，而且尽量不二次使用止血带，手术时间不超过2h，否则即使跟骨骨折达到了解剖复位，但术后却要承担软组织坏死感染所带来的风险，然而Soni等[9]分析止血带使用时间平均为min（60~min），将其分组进行统计学分析，没有发现其与感染率间有明显相关性，Tennent等[10]和Abidi等[11]并不认为手术时间与术后感染有明确的相关性。二、伤口并发症的防治策略
①围手术期治疗：伤后患肢抬高、足跟部冰敷、外固定制动，选用脱水消肿药，重视软组织损伤的判断及处理，待退肿后手术。术后应予创面加压包扎，之后去除敷料换药，抬高患肢,保持切口干燥，围手术期常规应用抗生素，注意足部皮肤护理。尤其伤口引流非常重要，我们2例患者发生并发症可能与引流管拔出过早，引流不畅有关。切口不宜过早拆线，我们1例患者拆线过早，导致伤口裂开，换药1周后愈合。②手术技术因素：在手术操作中严格执行标准的手术步骤和方法，直达跟骨外侧壁骨面，全厚皮瓣分离时用刀片紧贴跟骨外侧壁骨质，不使用电刀，切口暴露采用皮瓣No-touch技术，以最大限度地减少对皮瓣血供的破坏。③尽管内固定技术快速发展及手术技术的普及提高，但术后皮肤切口并发症仍未能避免，我们有2例患者在清创时使用了封闭负压吸引装置处理创面及深部的感染，VSD能充分有效地去除坏死组织、积液、减少创面细菌的数量；促进新生血管形成，取得了满意效果。
三、本研究不足
①本研究样本例数较少，无法进行多因素分析，如logistic回归分析以进一步确定相关危险因素的独立预测价值，下一步将开展大样本研究以完善多因素分析，进一步验证本研究结果；②两组患者病例数差距较大，主要为样本量较小造成，无法进行详细分层和筛选；③影响住院期间跟骨骨折术后伤口并发症发生的危险因素除本研究纳入的因素外，还有其他因素，如服用相关药物的影响、骨质疏松、患肢神经损伤情况、周围神经病变情况、手术医生的经验等，本研究未纳入分析；④针对上述危险因素，进行有针对性的干预，其对临床的效果尚需要前瞻性研究证实。
总之，跟骨关节内骨折手术治疗，只要严格选择手术适应证、把握合适的手术时机、提高手术技巧并加强围手术期管理就能减少并发症，出现伤口并发症后，针对具体情况做出相应处理，是手术达到预期效果的可靠保证。
参考文献（略）
（收稿日期：-05-15）
（本文编辑：张宁）
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